互聯網思維在可吸收縫合線類短期植入物醫療器械不良事件重點監測中的探索應用

尹建兵，張蘭，王雯，曾葉

浙江省醫療器械不良事件監測和安全研究中心，浙江 杭州 310009

引言

隨著現代醫學的快速發展，外科手術技術日益提高，外科醫學[1-2]對縫線的張力、可操作性和可吸收性等多方面的要求也不斷增多，外科縫線從天然材料向合成聚合材料方向快速發展。自20 世紀50 年代至今，諸多外科學和合成材料領域等相關專業的學者、專家共同協作，創造出許多適應各種不同臨床需要的外科手術人工合成縫線。相繼問世的有尼龍線、聚酯線、聚丙烯線等人工合成的不可吸收縫線[3]，以及以聚乙醇酸、聚乳酸羥基乙酸[4]（又稱乙交酯和丙交酯共聚纖維）、聚對二氧環己酮[5-6]等為主的多種人工合成的可吸收縫合線[7-8]。為了進一步改進縫線性能，2003 年美國亦推出了含三氯生抗菌劑的可吸收縫合線。近年來還推出了無需打結的倒刺縫線[9]，更好地滿足臨床需求。

1 醫療器械產品不良事件監測概述

2002 年我國首次提出醫療器械上市后監測[《關于開展醫療器械不良事件監測試點工作的通知》（國藥監械[2002]400 號）][10]，涉及國內四家試點醫療機構及相關醫院，涉及聚丙烯酰胺水凝膠、角膜塑形鏡、心血管內支架、心臟瓣膜四個監測品種。

2012 年1 月20 日，國務院發布《國務院關于印發國家藥品安全“十二五”規劃的通知》（國發[2012]5 號）[11]，同時由國家食藥總局開始在全國范圍內選取100 個高風險醫療器械品種開展醫療器械上市后首次重點監測。通過開展重點監測，制訂高風險醫療器械產品上市后監測技術規范，完成上市后重點監測產品的安全風險分析報告。2016年，國家食藥總局再次選取100 個高風險醫療器械產品開展國家“十三五”重點品種監測。“十二五”和“十三五”期間，我省共承擔了12 個重點產品的監測項目；2016—2017 年期間，我省還承擔了兩個浙江省藥監局的省級重點產品監測項目（腸內營養泵和導尿管類產品）。筆者在這三個期間分別承擔了眼用透明質酸鈉凝膠、導尿管和可吸收縫合線三個重點監測項目。

2018 年8 月13 日，國家市場監管總局和國家衛健委聯合簽發的國家市監總局令第1 號《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》[12]正式發布，明確提出了醫療器械上市后重點監測的定義，即其為研究某一品種或者產品上市后風險情況、特征、嚴重程度、發生率等，主動開展的階段性監測活動。該新辦法的發布使得醫療器械重點監測有了正式的法律地位。

2 可吸收縫合線類短期植入物產品不良事件監測模式的探索

2.1 目前國內醫療器械上市后監測模式現狀

從我國開始開展對醫療器械產品上市后監測工作以來，無論是日常不良事件監測，還是國家組織的重點監測，醫療器械產品可疑不良事件基本上都是在產品使用階段（即產品使用的術前和術中階段）發生、發現、收集和上報的。實際上，醫療器械產品使用后階段分為產品使用術后滯留在使用單位和術后離開使用單位兩個階段，其中在產品使用術后滯留在使用單位階段，不良事件監測同產品使用階段，即易發現、收集和上報；而若患者術后離開使用單位階段發生了不良事件，監測手段尚未有報道，不良事件也往往難以收集獲取，從而使得該階段不良事件監測可能成為短期植入類產品上市后不良事件監測最長時間的空白盲區，因該階段產品使用后的風險數據理論上可主要由患者反饋獲取，故又稱患者反饋信息（或患者反饋）。而該空白盲區監測階段發生的不良事件風險同樣可能與醫療器械產品因素、產品使用操作因素、產品使用完畢后其他相關因素（包括患者個體自身、患者離開醫療機構后的生活環境、患者術后手術部位醫療介入的響應度、術后手術部位恢復大小環境等）相關，正是由于該空白盲區監測階段可能持續時間較長，產品使用風險的監測重要性就更顯突出，而該階段產品使用后的風險評價自然凸顯為更為重要的產品質量和臨床安全評估重要價值。

2.2 患者反饋創新監測模式的探索設計

2017 年7 月，為了彌補可吸收縫合線類短期植入醫療器械產品在患者術后離開使用環境后的監測空白階段的不良事件風險監測，同時也為了能更全面的獲取可吸收縫合線類短期植入醫療器械產品使用后的風險狀況，基于目前醫療機構不良事件常規監測，我中心首次探索開發建立上市后可吸收縫合線產品在使用一段時間后產品安全有效性在線信息收集模式——PC Web 電腦端（以下簡稱醫院端）和APP 手機移動端（以下簡稱患者端）相結合的不良事件監測創新模式，該模式的探索創立是通過我中心自主設計和開發的《浙江省醫療器械不良事件重點監測項目在線數據上報及統計分析系統》（以下簡稱《在線數據系統》）實現的。

《在線數據系統》在患者監測數據信息收集方面設計了患者端和醫院端兩個來源。其中患者端是本次探索建立的重點，同時考慮到患者因文化水平等多因素的影響，可能導致患者反饋依從性存在相對比較差的狀況[13]。故在本次患者監測數據信息收集方面設計上增加了一個醫院端備選方案，該方案也是基于和部分醫療機構重點監測點進行了研討、溝通的基礎上增補設計的，即利用這些醫療機構現有的院方反饋中心資源，由該中心通過對使用可吸收縫合線類短期植入醫療器械產品后的患者電話溝通，獲取其對使用本品后創口恢復情況的反饋信息。

2.2.1 患者端反饋信息設計

目前，互聯網手機軟件支持系統中主要有安卓和IOS兩類，不管何種支持系統，最終呈現給患者的反饋界面均是一致的，而手機軟件支持系統填報界面是通過我中心編制的《國家“十三五”醫療器械產品可吸收縫合線重點監測工作問卷調查》（以下簡稱《監測問卷調查》）中關聯患者手術醫院的二維碼掃描實現的。

患者端設計的填報信息界面包括患者基本信息項、產品信息項和恢復異常情況反饋項三部分，其中產品信息項作為備選項，該項界面在患者端患者二維碼掃描后不會出現，僅在患者反饋創口恢復出現異常情況的前提下，由關聯醫療機構填報（主要為該院不良事件歸口部門或其內設的回訪中心），便于可追溯到相應的可吸收縫合線產品的生產企業、規格型號和批次等信息。

（1）患者基本信息項設計。正常情況下，患者若在某醫療機構使用可吸收縫合線類短期植入醫療器械產品開展手術，則該機構的醫院信息系統[14]中應保留有該患者既有的診療信息，如患者的住院號（最常見的檢索信息，具有唯一可追溯性）、姓名、性別和在醫院期間的病程記錄等。為了患者/醫院回訪中心便于填報，同時兼顧到關聯醫院已有的患者相關信息，若患者有創口恢復異常反饋時，如有必要，可根據關聯醫院患者住院號可追溯到患者在醫院手術期間的所有診療信息。故最終對患者基本信息項設計內容包括：患者的住院號、姓名、性別、年齡、手術起始日期、創口恢復情況的反饋日期等，且規定這些列出的信息均屬于必填信息，不填寫完整，則無法提交反饋信息。

（2）產品信息項設計（僅限于醫療機構填報）。為了能確保產品使用后可能出現可疑不良事件可追溯性，即可達到可追溯到使用產品的具體規格型號和批次等信息，該項設計至少應包含：生產企業名稱、產品名稱、產品注冊證編號、產品規格型號、產品批次信息。

（3）恢復異常情況反饋項設計。為了盡可能包含產品使用后所有的不良事件后果表現信息，建議根據該產品的歷史監測數據信息、文獻檢索、生產企業定期風險評價報告、專家研討會等獲取的產品不良事件后果表現進行規整、分類，可結合產品使用后造成的傷害嚴重度一并考慮。筆者綜合收集到的可吸收縫合線產品上述可疑不良事件來源信息中的表現及傷害嚴重度[13-21]，將其規整如表1 所示。

將患者端出現可疑不良事件后果表現設計為常規可選擇項、兜底項、后果表現圖片上傳/可附文字項目、出現可疑恢復異常時間項、填報時間項共五項內容。其中，第一項是結合表1 規整的結果對創口恢復過程中出現的各類傷害后果列舉，在每個列舉項前設置有小方框供點擊勾選；第二項的設置是針對常規可選擇項目可能還存在不足的兜底，設計為“? 其他后果表現有：________。”；第三項是針對患者若有需要，可采用圖片上傳或者圖片上傳結合文字的方式反饋恢復情況；第四項的設置是為了統計患者創口從手術之日起至發生創口恢復異常之間的時間，該時間也是衡量產品質量的間接參數；第五項的設置是為了便于對不同監測時間段發生的可疑不良事件進行統計，同時也是為了及時了解監測項目開展的進度。

上述設計中，對患者端患者通過二維碼填報的，則無需填寫填報日期，點擊上報后，系統自動記錄上報的當日為填報日期；若是醫療機構反饋中心記錄填報內容，則需要將當日回訪本例患者信息的日期填寫為填報日期。無論是患者端患者主動填報信息，還是患者關聯醫療機構反饋中心填報的患者反饋信息，《在線數據系統》設置均可實現下載、打印、返回等選擇項。

2.2.2 備選的醫院端反饋信息設計

由于該項信息是由醫療機構重點監測點的院方反饋中心通過電話等方式獲取患者創口恢復情況的反饋信息，故該項內容在設計上是在患者端基礎上減少了二維碼掃描方式而來，其他內容與患者端設計一致。

為了充分運用互聯網智能優勢，我中心在設計醫院端反饋信息時增加了產品重點監測期間需要醫療機構重點監測點報告的項目設計內容，具體包括重點監測點基本信息、重點監測點月度監測數據信息、醫院端可疑不良事件。《在線數據系統》中醫院端設計示意圖如圖1 所示。與此同時，還要求醫療機構監測點將發現并核實過的可疑不良事件同時通過國家藥品不良反應監測信息系統上報。

表1 可吸收縫合線不良事件類別、后果嚴重度等數據規整匯總

2.2.3 患者反饋信息審核

為了確保患者端和醫院端監測到的患者反饋數據的真實、準確和完整性，《在線數據系統》中設計了對這兩類反饋信息數據三級審核。第一級由產品使用單位初審，初審數據包括使用單位上報的院內產品使用監測信息、患者端患者上報的監測數據、使用單位反饋中心回訪的監測數據，初審重點關注上報監測信息中不良事件內容的專業性；第二級由重點監測點所屬轄區的地市中心二級審核，重點關注審核上報監測信息中可疑不良事件內容的完整、真實和準確性；第三級由省中心課題組負責人終審，重點關注審核上報監測信息中可疑嚴重不良事件。三個層級監測數據的審核可在醫療機構監測點、患者和器械不良事件監測技術機構之間形成一個完整的產品使用后安全有效風險信息的采錄、分析評價和管理的閉環監測系統。

圖1 《在線數據系統》中醫院端設計示意圖

3 創新監測模式在可吸收縫合線產品不良事件重點監測中的應用

2018 年6 月至2019 年4 月共11 個月的可吸收縫合線產品重點監測期內，共獲取省內14 家該產品醫療機構重點監測點通過《在線數據系統》上報的943652 根使用數量，涉及可疑不良事件19 根（上報率0.002%），對應國內外3家縫合線產品生產企業。

盡管包括浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、嘉興市第二醫院、溫州市人民醫院在內的多家重點監測點醫院在患者術后出院時及時安排專人分發帶有關聯醫院二維碼的《監測問卷調查》，但最終《在線數據系統》患者端仍未收集到患者反饋數據。而在《在線數據系統》備選醫院端共獲取反饋總使用數69220 根，反饋占比約7.34%。其中，涉及有可疑不良事件反饋的521 根，涉及國內外縫合線產品生產企業7 家，涉及省內醫療機構重點監測點12 家。

4 結果分析

4.1 創新監測模式的優勢

從該創新《在線數據系統》共獲取的69220 例可吸收縫合線產品使用術后患者反饋數據來看，該數據是目前我國醫療器械產品上市后日常不良事件監測方式無法實現獲取的，即該創新方法解決了原先短期植入物醫療器械不良事件的監測盲區，使得該類醫療器械產品整個生命周期的監測得以完整；同時該《在線數據系統》在數據的收集、歸類、統計分析等方面具有及時、便捷、高效的特點。

4.2 創新監測模式的不足

從該創新《在線數據系統》患者端未收集到患者反饋數據來看，患者依從性比較是患者端數據收集的主要因素；另外個別醫療機構重點監測點內部的患者回訪中心在對可吸收縫合線類短期植入醫療器械使用后回訪的力度和積極性方面可能存在不足。

為了改善這兩個環節上的監測數據反饋不足，一方面，建議加強對患者及其家屬、醫療機構在醫療器械不良事件監測法律法規方面的宣傳和必要的培訓；另一方面，建議采取一定方式的舉措，提高患者及其家屬、醫療機構參與人員對監測工作的依從性和認識，增加其對監測工作反饋的獲得感。

5 結論

基于目前患者依從性比較差，在具有患者反饋中心的醫療機構中將互聯網思維運用到可吸收縫合線類短期植入物醫療器械不良事件重點監測中是可行有效的。在《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》及相關配套文件陸續發布實施后，醫療器械不良事件監測將會獲得更多更強的法律、法規和規章的支持，這樣該創新監測方法就完全可以推廣到全部植入類醫療器械產品上市后不良事件監測中去，為該類醫療器械產品安全有效使用提供監測保障，為醫療器械監督監管提供更有力的技術支持。