小劑量不同濃度羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

吳正文 楊龍飛 譚 輝

（江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉方式多種多樣，包括局部阻滯、全身麻醉等，但大部分患者主要采用椎管內(nèi)麻醉[1]。雖然蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但是選擇麻醉藥物時(shí)，尚有諸多爭(zhēng)議存在[2-3]。羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L(zhǎng)效麻醉藥物，小劑量濃度便能達(dá)到感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離效果，還具有理想的鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[4]。為了最大程度上提高麻醉效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究主要針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中小劑量不同濃度羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 106例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者于2016年2月至2019年3月在我院接受治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②知情同意；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與；②中途退出；③合并嚴(yán)重肝、腎肺功能障礙；④存在手術(shù)禁忌證；⑤過(guò)敏體質(zhì)；⑥存在精神障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組53例。甲組患者年齡為61～90歲，平均年齡（72.56±3.13）歲，共53例，其中男性33例，女性20例；合并高血脂、糖尿病、高血壓的患者分別有20例、11例、10例。乙組患者年齡為60～91歲，平均年齡（72.59±3.15）歲，共53例，其中男性21例，女性32例；合并高血脂、糖尿病、高血壓的患者分別有23例、12例、11例。對(duì)比兩組基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法 兩組患者入室后行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，同時(shí)對(duì)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，快速建立靜脈通道；囑患者取側(cè)臥位，插入腰穿針后，觀察到患者的腦脊液外流之后，向蛛網(wǎng)膜下腔注藥，甲組患者注入0.50%的羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193，生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司），乙組患者注入0.25%的羅哌卡因，15 min之后，如發(fā)現(xiàn)患者未達(dá)到手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜要求，那么再給予其0.25%的羅哌卡因追加用藥，直到達(dá)到手術(shù)平面之后再對(duì)患者行手術(shù)治療；若發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期HR＜50次/分，那么給予其0.25 mg阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42021498，生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司）肌內(nèi)注射，若患者收縮壓降低基礎(chǔ)值的20%以上，那么則給予其6 mg麻黃堿（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H62020136，生產(chǎn)廠家：甘肅亞蘭藥業(yè)有限公司）靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組T0（麻醉前）、T1（麻醉5 min）、T2（麻醉10 min）、T3（麻醉30 min）時(shí)的MAP、HR變化情況、手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度、感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度判定標(biāo)準(zhǔn)：按照改良Bromage法進(jìn)行評(píng)價(jià)，若者下肢完全不能動(dòng)，則為Ⅲ級(jí)；能屈踝關(guān)節(jié)，但不能屈膝，則為Ⅱ級(jí)；能屈膝、踝關(guān)節(jié)，能抬腿，則為Ⅰ級(jí)；無(wú)阻滯，則為0級(jí)[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）的形式表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR對(duì)比 對(duì)比兩組T0時(shí)MAP、HR，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；乙組T1、T2、T3時(shí)的MAP、HR波動(dòng)幅度小于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR對(duì)比（）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR對(duì)比（）

2.2 手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度 乙組手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者構(gòu)成比分別為24.53%、58.49%，均高于甲組，Ⅲ級(jí)患者構(gòu)成比分別為16.98%，低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度對(duì)比[n（%）]

2.3 麻醉指標(biāo) 與甲組對(duì)比，乙組感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比（min，）

表3 兩組麻醉指標(biāo)對(duì)比（min，）

2.4 不良反應(yīng) 甲組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、惡心嘔吐患者分別有2例、3例、3例、4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.64%，乙組低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈、惡心嘔吐患者分別有1例、1例、1例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.7111，P＜0.05）。

3 討論

現(xiàn)階段，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷推進(jìn)，需要行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頸骨折患者數(shù)量明顯增加[7-8]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效減輕患者疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)行關(guān)節(jié)重建，促使受損關(guān)節(jié)功能得到有效改善。老年患者年齡較大，且通常合并高血脂、高血壓以及高血糖等基礎(chǔ)疾病，這會(huì)明顯增加麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為了確保手術(shù)順利完成與患者生命安全，應(yīng)選擇一種高效、安全的麻醉方式[9]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉屬于臨床應(yīng)用率較高的麻醉方式之一，在下肢骨科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，術(shù)中具有良好的鎮(zhèn)痛效果以及肌肉松弛效果，備受臨床關(guān)注。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，與其他局部麻醉藥物具有高度相似的麻醉效果，且心臟毒性相對(duì)更低[10]。研究顯示，低濃度羅哌卡因具備感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離特性，同時(shí)具有十分完善的鎮(zhèn)痛效果[11]。該藥物能將神經(jīng)纖維膜對(duì)鈉離子的通透性可逆性降低，進(jìn)而降低去極化速度，提高應(yīng)激閾值，優(yōu)先阻滯感覺(jué)纖維。因老年人機(jī)體抵抗力低下，對(duì)麻醉藥物會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，所以應(yīng)合理地控制羅哌卡因用藥濃度。本研究中，乙組T1、T2、T3時(shí)的MAP、HR波動(dòng)幅度小于甲組，提示與0.50%的羅哌卡因相比，0.25%的羅哌卡因?qū)颊哐鲃?dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響更小，能使術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。其次，乙組手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者構(gòu)成比均高于甲組，Ⅲ級(jí)患者構(gòu)成比低于甲組（P＜0.05），這進(jìn)一步證明了0.25%的羅哌卡因的有效性，手術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度輕。乙組感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。羅玉輝等[12]學(xué)者經(jīng)研究也發(fā)現(xiàn)，0.25%羅哌卡因組感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組0.50%羅哌卡因組（P＜0.05），這與本研究結(jié)果具有高度相似性，證明應(yīng)用0.25%羅哌卡因術(shù)后感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)恢復(fù)速度更快。本研究中，甲組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于乙組（P＜0.05），證明與0.50%羅哌卡因相比，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用0.25%羅哌卡因的安全性更高。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中小劑量0.25%的羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果優(yōu)于0.50%的羅哌卡因，且用藥安全性高。