頸動脈斑塊灰階中位數與腦血管常見危險因素的關系

周 婷 葉思婷 孟令萃 張建興

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院總院超聲科，廣東 廣州 510120）

世界衛生組織調查顯示，心肌梗死與腦卒中等心腦血管疾病在全球人口死因順序中居第1位[1]，其中頸動脈斑塊的形成及其發展與腦卒中的發生關系密切，因此許多臨床試驗都將頸動脈斑塊的評價作為預測腦卒中的替代指標[2-4]，并且相關病理顯示，大多數腦血管意外的發生基礎是不穩定型斑塊即易損斑塊[5]。

臨床中，二維超聲作為頸動脈斑塊評價的首選方法，常通過主觀評價斑塊的回聲評價斑塊的易損性，如斑塊呈低回聲，考慮其為易損斑塊。隨著超聲技術的迅猛發展，實時三維超聲成像的出現讓定量評價斑塊回聲成為了可能。初步研究發現，應用三維探頭采集斑塊圖像，并運用配套的斑塊定量分析軟件（vascular plaque quantif ication，VPQ）計算分析得到的斑塊灰階中位數值（gray-scale median，GSM）可定量評估斑塊回聲強度，且有研究指出GSM值與斑塊的組織學成分具有很好的一致性，可以定量反映斑塊的易損性[6]。因此，本文擬討論GSM值與各常見腦血管危險因素的關系，評估哪類人群處于易發生缺血性腦卒中的高危狀態，以期為頸動脈斑塊的防治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年7月至2019年10月廣東省中醫院門診及網絡招募的91例均經超聲檢測證實頸動脈粥樣硬化斑塊患者作為研究對象，年齡44～73歲，平均年齡（61.2±9.52）歲。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合頸動脈斑塊診斷且無嚴重心腦血管事件史；②臨床資料齊全。排除標準：①頸動脈狹窄＞50% ；②曾患心肌梗死、腦血管意外、嚴重創傷或行重大手術者、嚴重心肝腎等疾病患者；③部分斑塊由于位置及回聲失落的原因，導致VPQ軟件無法正確計算具體GSM值者。

1.3 評價指標 高血壓病定義為患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥。或在未使用高血壓藥物的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mm Hg和（或）舒張壓≥90 mm Hg。血脂異常的標準參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[7]，總膽固醇≥5.8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥3.12 mmol/L，三酰甘油≥2.25 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＜1.08 mmol/L，符合以上項目之一。糖尿病定義為空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＞6.5%，餐后2 h血糖或任意時間的隨機血糖≥11.1 mmol/L。吸煙的界定參照文獻標準[8]：吸卷煙每日≥1支，連續或累計吸煙≥6個月。

1.4 儀器 采用 Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，配備 VL13-5三維全容積高頻探頭及QLAB軟件，探頭頻率5～13 MHz。

1.5 方法 將探頭輕置于受檢者頸部，啟動3D模式后探頭開始掃描，并脫機應用軟件在 VPQ模式下，然后對每枚斑塊按系統步驟進行分析，包括斑塊開始的切面設置為起始幀、斑塊最大切面設置為關鍵幀，斑塊消失的切面則設置為結束幀，當描跡不滿意時則手動描跡，系統將顯示GSM等參數（見圖1、2）。

1.6 統計學方法 采用 SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以（）表示，正態分布資料組間比較用獨立樣本t檢驗，非正態分布資料組間比較用秩和檢驗，以及應用多元線性回歸進行多因素分析以探討頸動脈斑塊體積與各因素間的關系，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間斑塊GSM的比較 納入的91例患者頸動脈斑塊GSM平均為（59.36±19.69），其中伴隨有高血壓、高血脂及糖尿病的受檢者斑塊GSM值低于正常組，兩組斑塊GSM比較有統計學意義，P＜0.05。是否有吸煙史的兩組受檢者GSM值比較差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 各組間斑塊GSM的比較（）

表1 各組間斑塊GSM的比較（）

2.2 斑塊GSM的多元線性回歸 將上述單因素中有統計學意義的參數納入多元線性回歸分析，以斑塊GSM為因變量，以高血壓、高血脂、糖尿病作為自變量，結果發現高血脂、高血壓是斑塊GSM值的獨立影響因素。見表2。

表2 斑塊GSM與常見腦血管影響因素的多元線性回歸分析

圖1 三維超聲探頭采集的圖像

圖2 利用VPQ軟件后計算后得到GSM等數據界面

3 討論

近年來，國內外的流行病學資料表明[9-10]，缺血性腦卒中已成為常見的致死率、致殘率較高的老年性疾病。頸動脈斑塊形成是預測缺血性腦卒中發生的重要指標之一[11]。頸動脈斑塊根據其是否穩定可分為穩定斑塊和易損斑塊兩種類型。相較于巨大斑塊引起頸動脈嚴重狹窄或閉塞導致腦部血液供給不足的情況，易損斑塊破裂形成的血栓及斑塊破裂后導致腦部血管局部栓塞為更危險的發病機制，也就是說，評價斑塊穩定性具有重要的臨床意義[12-14]。

目前，臨床及患者本身都很重視斑塊穩定性的評價，常規二維超聲作為評價頸動脈斑塊的首選方式，可提供頸動脈斑塊的大小、回聲高低等大體信息。斑塊回聲高低與其穩定性密切相關，在臨床工作中，常常通過主觀評價斑塊回聲等信息推斷斑塊的穩定性。臨床中致力于尋找一種可全面評價斑塊回聲的方法，有學者[15]采集患者斑塊的二維超聲圖片后，用Photoshop等軟件定量測出斑塊回聲強度的具體數值，嘗試通過此種方法來得到斑塊回聲的定量數據。隨著超聲技術的迅猛發展，實時三維超聲成像的價值受到了廣大臨床工作者的肯定。三維頸動脈超聲是利用三維探頭采集圖像，全面獲取斑塊信息后，運用機器配備的VPQ軟件定量分析斑塊信息，通過計算得出斑塊回聲的具體數值，即GSM等定量參數，從而對斑塊進行定量分析。有學者報道[14]，GSM值是預測斑塊破裂風險的一種新方法，越低則說明斑塊越不穩定，其數值高低能有效評價斑塊的組成成分。斑塊的組成成分一般包括脂核、纖維組織、鈣化組織等，其中鈣化成分為主的斑塊回聲較強，GSM值最高，斑塊最穩定，纖維成分為主的斑塊其次，壞死脂核部分或內出血的斑塊回聲更低，GSM值最低，斑塊穩定性越差，腦卒中的風險越大[16]。

在過去關于頸動脈斑塊的研究中[17]，眾多學者將重點放在各因素對斑塊大小或頸動脈狹窄程度的研究中，探討斑塊回聲定量指標與其影響因素的文獻較少。本研究試圖探討腦血管常見因素與三維超聲測量的GSM之間的關系。本研究中單因素分析結果顯示，GSM與高血壓、高血糖及高血脂有關，多元線性回歸結果顯示GSM僅與高血壓、高血脂情況有關，也就是說合并高血壓及高血脂的患者頸動脈斑塊GSM更低，斑塊相對更不穩定。高血壓是公認的頸動脈斑塊危險因素，主要是通過血流動力學的改變誘發內皮細胞損傷，同時有學者證實其影響斑塊易損性的原因主要是高血壓增加斑塊內出血及潰瘍的發生率[18]，前文也提到過斑塊內出血的成分越多，GSM值越低。本研究結果還顯示，高血脂患者斑塊GSM值也相對更低，其主要原因是低密度脂蛋白等是誘導血管損傷和動脈粥樣硬化疾病發展的主要介質[19]，可加速血小板聚集并促進泡沫細胞的形成，增加斑塊內脂質含量，逐步形成以血脂核為主要組成成分的易損斑塊[20]。高血脂組患者斑塊內的成分中以脂質為主，因此GSM值相對更低。另外，本研究結果顯示吸煙與GSM無關，可能與研究對象的選取及生活習慣等不同有關，也可能是吸煙主要影響斑塊的大小，而不是斑塊的易損性。關于糖尿病對頸動脈斑塊易損性的影響目前尚無定論[21]，需要更多大樣本的研究。本研究尚存在一些不足，收集病例較少，未來將進一步擴大病例數量，進一步分析頸動脈斑塊GSM與血脂各參數（包括低密度脂蛋白、總膽固醇）的相關性等。另外，在收集病例過程中，三維超聲測量GSM時，部分頸動脈斑塊由于鈣化聲影的影響或者斑塊位置過高導致探頭無法很好放置的情況下，會導致VPQ軟件無法順利計算GSM值，該部分病例在本研究中已經剔除。

綜上所述，伴隨高血壓及高血脂狀態的頸動脈斑塊GSM值更低，斑塊的穩定性更差，屬于缺血性腦卒中的高危人群，臨床中應該特別重視血壓及血脂的調控，減少缺血性腦卒中的發生概率。另外，三維超聲可多層斷面分析頸動脈斑塊，利用內置VPQ軟件可客觀定量分析斑塊的具體回聲強度，彌補了以往完全主觀評價斑塊回聲高低的劣勢，該技術作為一項無創方法，在臨床應用方面具有可行性，但進一步的結論尚需更大樣本研究驗證。