腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂的臨床觀察

馬立國

直腸脫垂占肛腸疾病的0.4%～2.1%［1］,長期腹內高壓、便秘、分娩、老年性盆底松弛容易引發直腸脫垂。直腸全層脫垂為完全性直腸脫垂,常引起肛門下墜感、大便失禁、便秘、肛周濕疹、瘙癢等癥狀,影響患者的生活質量。手術是治療直腸全層脫垂的重要手段,可通過恢復解剖結構阻止直腸脫出,恢復排便及排便控制功能,其中直腸懸吊固定術是應用廣泛的術式,以往臨床需開腹,而今隨著腹腔鏡技術的不斷成熟,腹腔鏡下直腸懸吊固定術成為越來越多人的選擇。本研究探討了腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月～2019年12月本院收治的86例直腸全層脫垂患者,排除標準：①部分直腸脫垂者；②結直腸惡性腫瘤者；③伴有肛周感染、膿腫等疾病者；④有手術禁忌證者；⑤復發性直腸脫垂者。將患者隨機分為研究組和對照組,每組43例。研究組男22例,女21例；年齡28～71歲,平均年齡(47.60±15.24)歲；病程3～16年,平均病程(7.56±5.20)年。對照組男25例,女18例；年齡26～73歲,平均年齡(46.41±17.19)歲；病程2～20年,平均病程(8.43±5.74)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 研究組予以腹腔鏡下直腸懸吊固定術治療,術前積極常規對癥處理,腸道準備,氣管插管全身麻醉,患者取頭低足高截石位。觀察孔開于臍部,主操作孔開于恥骨聯合右上方,輔操作孔在兩側腹部中部各開一個。維持氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。首先仔細探查腹腔、盆底、乙狀結腸、直腸情況。游離直腸后壁至肛提肌水平,直腸兩側至側韌帶水平。將T型聚丙烯網片下段圍繞直腸,并用絲線將其與直腸前壁漿肌層縫合,注意直腸前壁留出約1.5 cm的空隙,以防腸腔狹窄［2］。最后將網片上段與骶岬處筋膜縫合。在網片前方縫合盆底腹膜,網片要在腹膜外,避免引起內疝。術后肛門排氣后可開始進食流質飲食,口服乳糖軟化大便,術后2周內多臥床休息,3個月內不宜重體力勞動。對照組予以開腹直腸懸吊固定術治療,術前準備及麻醉方法同研究組,于下腹正中作一15～18 cm的切口,其余手術操作同研究組。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄比較兩組患者各項手術指標,包括術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間。手術前及術后4周分別評價一次患者的直腸脫出長度,并對排便、肛門墜脹、肛周濕疹等主要癥狀進行評分,每項0～4分,評分越低越好。同時手術前后檢測血清CRP、TNF-α、IL-6水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 () 表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標比較 研究組術中出血量為(33.29±9.18)ml,手術時間為(1.77±0.36)h,術后排氣時間為(2.15±0.79)d,住院時間為(6.57±1.92)d；對照組術中出血量為(66.36±13.29)ml,手術時間為(1.78±0.42)h,術后排氣時間為(3.74±0.63)d,住院時間為(8.73±1.14)d；兩組手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組術中出血量少于對照組,術后排氣時間和住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者手術前后直腸脫出長度與主要癥狀評分比較 術前,兩組術后直腸脫出長度及排便、肛門墜脹、肛周濕疹評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組直腸脫出長度小于術前,排便、肛門墜脹、肛周濕疹評分低于術前,且研究組排便評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組肛門墜脹、肛周濕疹評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 兩組患者手術前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較 術前,兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；術后,兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術前,但研究組均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術前后直腸脫出長度與主要癥狀評分比較()

表1 兩組患者手術前后直腸脫出長度與主要癥狀評分比較()

注：與術前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

表2 兩組患者手術前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較()

表2 兩組患者手術前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較()

注：與術前比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

3 討論

直腸全層脫垂為直腸腸管及系膜失去周圍組織的牽拉和支撐,直腸全層脫出肛門外,肛門功能受損嚴重［3］。手術是治療直腸全層脫垂的主要方法,但目前各種術式多種多樣,尚無標準術式。直腸懸吊固定術治療直腸脫垂的時間已久,具有比較可靠的療效。開腹直腸懸吊固定術手術切口大,出血量大,術后恢復時間長。本研究結果顯示,兩組手術時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；研究組術中出血量少于對照組,術后排氣時間和住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。再次證明了腹腔鏡下直腸懸吊固定術的微創優勢。

腹腔鏡下直腸懸吊固定術視野清晰,創傷小,出血量少,安全性高,術后恢復快,住院時間短。既往有研究表明,腹腔鏡下直腸懸吊固定術安全有效,并不會增加術后復發率和再手術率［4］。本研究結果顯示,術后,兩組直腸脫出長度小于術前,排便、肛門墜脹、肛周濕疹評分低于術前,且研究組排便評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組肛門墜脹、肛周濕疹評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。由此證明,腹腔鏡下直腸懸吊固定術對直腸全層脫垂的效果可靠,能夠有效消除臨床癥狀,且對恢復排便功能一定程度上優于開腹手術。

此外,本研究還比較了兩種方法對機體的應激反應程度。CRP、TNF-α、IL-6是炎癥反應中的重要細胞因子,本研究結果顯示,術后,兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術前,但研究組均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。由此證明,腹腔鏡下直腸懸吊固定術較開腹手術能有效減輕機體的應激反應。

腹腔鏡下直腸懸吊固定術應注意以下幾點：①積極處理便秘、前列腺增生、慢性咳嗽等,消除誘發因素；②應完全游離直腸至盆底,使直腸提高,再固定［5］；③術中注意保護骶前靜脈叢及周圍神經；④直腸反復脫出,腸壁多肥厚,網片包繞直腸時需留出一定的空隙,防止術后排便困難；⑤術后注意臥床,以利于網片與直腸充分黏連。

綜上所述,腹腔鏡下直腸脫垂懸吊固定治療直腸全層脫垂微創、有效,且能有效減輕機體應激反應。