血管內介入治療硬腦膜動靜脈瘺的臨床研究

杜國新

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas,DAVF)臨床發病率不高,占顱內血管畸形的10%～15%左右,其為一種獲得性疾病,主要發生在硬腦膜組織和其附屬物中,屬于一種異常動靜脈交通的血管性病變,患者主要供血動脈為硬腦膜動脈,流出靜脈為硬腦膜靜脈竇,從而形成動靜脈短路情況,其中以海綿竇、橫竇和乙狀竇為主［1,2］。DAVF發病后基本無法治愈,患者需接受手術治療,具體治療以閉塞瘺口為主要目的,但目前具體治療方式選擇尚存爭議,其中血管內介入治療應用較為廣泛,但其治療效果、安全性和作用機制尚未完全明確,值得進一步探究［3］。本研究旨在探究血管內介入治療DAVF的臨床效果,為制定切實有效的治療方案提供依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2019年12月本院收治的172例DAVF患者作為研究對象,其中男102例,女70例；年齡24～79歲,平均年齡(46.43±11.92)歲；病變部位：海綿竇區49例,竇匯區18例,橫竇-乙狀竇區28例,上矢狀竇32例,顱前窩底19例,左顳部26例；Cognard分級：Ⅰ級39例,Ⅱ級54例,Ⅲ級51例,Ⅳ級28例。

納入標準：①經由全腦數字減影血管造影診斷確診為DAVF患者；②出現結膜充血、突眼等眼部癥狀患者；③伴有頭暈、頭疼、耳鳴、出血等癥狀患者；④患者或家屬對研究知情且自愿參與。排除標準：①生存期＜6個月患者；②合并肝腎等重要臟器嚴重功能障礙患者；③既往精神病史患者；④主觀因素影響中途終止治療患者。

1.2 治療方法 患者均接受血管內介入治療,其中145例患者經動脈途徑栓塞,27例患者經靜脈途徑栓塞,具體經眼上靜脈到達海綿竇,栓塞治療中使用Onyx膠,在具體治療前后和治療過程中均做好腦血管痙攣預防工作,可靜脈推注尼莫地平注射液。對于小腦幕DAVF患者,治療時采取全身麻醉方式,實施全腦數字減影血管造影,顯示小腦幕區狀況,患者基底動脈未參與供血,右側頸動脈-腦膜中動脈、右側頸動脈、腦膜垂體干供血,向皮質靜脈返流,造影后確定供血支走行,選擇平直且更容易接近瘺口的供血支操作。確定右側頸外動脈,取泥鰍導絲,用其引導6F Envoy導引導管,并使用導絲引導漂浮微導管達到預防位置,潤管后進行栓塞,使用Onyx-18膠,觀察患者彌散程度,確定適宜速度,以單支供血支打膠在整個瘺且鑄形滿意為完成標準；對于海綿竇區DAVF患者,患者分支供血,眼靜脈引流后確定右側頸內、外動脈無供血,選擇靜脈途徑栓塞,確定左側股動脈,經由其置入5F導鞘,并在左側頸總動脈置入5F造影管,隨后確定右側股靜脈,置入6F導管鞘,并經由6F Envoy引導達到右側頸內靜脈,取漂浮微導管經眼上靜脈達到海綿竇,隨后注射Onyx-18膠,觀察膠是否沿著瘺口逆行進入供血支,若達到上述效果隨后鑄實,造影觀察確定完全栓塞后撤出微導管,結束手術。

1.3 觀察指標及判定標準 ①治療情況：包括栓塞結果、死亡情況和術后狀況。②神經功能缺損情況：使用NIHSS評估患者意識水平、凝視、面癱、上下肢活動情況,滿分為42分,分值越高提示神經功能缺損程度越嚴重［4］。③日常生活能力：使用ADL對患者日常生活行為進行評估,滿分100分,分值越高提示能力越強,＞60分為生活可自理［3］。④預后情況：使用格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)［5］,1分為死亡；2分為僅存眼部活動和睡眠周期,長期處于植物人狀態；3分為嚴重殘疾,無法自理；4分為尚可獨立生活,但為中度殘疾；5分為痊愈良好,基本恢復正常生活。⑤安全性：統計并發癥發生情況,以出血和神經麻痹為主。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療情況 術后即刻造影結果顯示,全部患者栓塞完全消除,隨訪2個月內未出現死亡病例,其中海綿竇DAVF患者術后眼部腫脹情況明顯好轉,術后3～5 d球結膜充血情況明顯改善。

2.2 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較 治療后,患者NIHSS評分低于治療前,ADL評分高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較(,分,n=172)

表1 治療前后NIHSS評分、ADL評分比較(,分,n=172)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 預后情況及安全性 治療后GOS 5分患者為138例,占比80.23%；其中3例術后出現出血情況,出血率為1.74%,4例出現神經麻痹,發生率為2.33%,且均為海綿竇區DAVF患者。

3 討論

DAVF臨床發病率不高,但目前我國發病率存在上升趨勢,具體指硬腦膜動脈同靜脈、腦靜脈竇、皮質靜脈間出現異常血管吻合情況,常出現在海綿竇、乙狀竇和橫竇等區域,目前尚無特效治療方式,具體治療以血管介入治療為主,進行介入栓塞處理,以此永久且完全地閉合靜脈瘺口,達到治療效果［6］。但是具體治療操作過程、治療效果及安全性等指標尚未完全明確,值得進一步探究。

本次研究結果顯示：術后即刻造影結果顯示,全部患者栓塞完全消除,隨訪2個月內未出現死亡病例,其中海綿竇DAVF患者術后眼部腫脹情況明顯好轉,術后3～5 d球結膜充血情況明顯改善。治療后,患者NIHSS評分低于治療前,ADL評分高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后GOS 5分患者為138例,占比80.23%；其中3例術后出現出血情況,出血率為1.74%,4例出現神經麻痹,發生率為2.33%,且均為海綿竇區DAVF患者。原因分析如下：針對DAVF患者,血管介入治療栓塞治療入路不同,其中動脈入路較為直觀且操作簡單,但若控制不當容易出現危險吻合情況,甚至導致椎動脈、頸內動脈重要分支誤栓情況［7］；靜脈入路同動脈入路相比在瘺口閉合方面更具優勢,能夠直接進行閉合,可預防并發癥發生,尤其對于海綿竇區病變患者,其竇口廣泛,動脈入路無法達到完全栓塞效果,甚至有的患者會出現栓塞劑返流情況,使其反流至頸動脈,增加治療風險,且靜脈入路能夠確保靜脈竇閉塞,并可實現引流靜脈,治愈率較高［8］；還可選擇聯合入路,主要針對復雜性瘺口情況,利用聯合入路方式對部分主流動脈進行栓塞,隨后開展靜脈栓塞治療,保證瘺口完全被封堵,進而提高治愈率。此外治療時栓塞材料的選擇可以Onyx膠為主,其為血管內非粘附性液體栓塞劑,能夠預防微導管粘連問題,微導管撤出時更為容易和安全,并且具有彌散時間長的優勢,而有的分支微導管無法到達,在其作用下可迎刃而解,進而提高病灶完全栓塞可能性,提高了臨床治療效果［9,10］。

綜上所述,在DAVF患者治療中,血管內介入治療效果理想且更為安全,可作為治療首選方式,具體治療時根據患者影像學特點,結合自身機體狀況,選擇適宜栓塞途徑,為患者提供更為理想的臨床治療。