保守治療與手術治療對嬰幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎的臨床意義研究

姬廣春 蔣飛 曲德海 呂東坡

在嬰幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎的臨床治療中,嬰幼兒常出現硬膜下積液、膿胸、腦室炎以及心室擴張等并發癥。目前大多數學者認為,硬膜下積液及腦室炎是由于化膿性腦膜炎滲出引起的局部硬膜下的滲透壓增高,從而吸收周圍液體進入硬膜腔,最終形成富含蛋白質的頑固性滲出。同時形成血管栓塞和微血管破裂也在發病機制中起到重要作用［1］。患兒硬膜下積液形成后會壓迫局部腦組織壓迫,導致患兒顱內壓升高。由于顱內積液周圍有蛋白包膜,因此難以自行吸收,重點部位采用的抗生素難以使患兒顱內達到有效的抗生素濃度,使患兒顱內病原菌難以清除,因此臨床難以達到簡單醫治的效果。腦室炎是細菌性腦膜炎引起的一種并發癥。當患兒顱內感染部位向患兒腦室系統擴散時,患兒的臨床癥狀比成人細菌性腦膜炎更加的明顯。患兒顱內腦膜炎容易引起高燒、嘔吐以及自主神經功能紊亂,甚至導致患兒死亡［2］。在患兒顱內腦膜炎發生發展過程中,炎癥反應可引起室管膜充血水腫以及炎性滲出,此外還會使患兒顱內腦脊液的產生、回流和吸收出現障礙,而且患兒常常發生心室擴大和腦積水等并發癥,導致患兒顱內血壓急劇升高,而發生腦疝易導致治療不及時,死亡率高。本研究旨在比較嬰幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎采用臨床傳統治療以及臨床手術治療的療效,具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年1月在大連醫科大學附屬大連市兒童醫院十二病房神經外科的80例嬰幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎患兒,隨機分為試驗組和對照組,每組40例。對照組患兒中男20例,女20例；年齡7 d～2歲,平均年齡(1.3±0.8)歲；平均病程(2.1±0.2)h。試驗組患兒中男18例,女22例；年齡8 d～2歲,平均年齡(1.4±0.9)歲；平均病程(2.2±0.3)h。兩組患兒一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有嬰幼兒均經臨床常規檢查,經臨床確診為嬰幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎；患兒均知情并且簽署知情同意書。排除標準：可能存在腦部位惡性占位性病變的患兒。

1.3 方法 試驗組患兒采取手術治療：符合硬膜下積液厚度＞0.6 cm,磁共振(MRI)呈高聚結信號手術指征的患兒,選擇最顯著的硬膜下積液部位進行外引流,將硬膜下引流管置入患兒積液腔內,術后引流瓶放置在距患兒外耳道12 cm內進行全引流。對于符合手術指征治療后臨床癥狀有所改善,但影像學MRI檢查顯示多見硬膜下積液,厚度1.3 cm的患兒,首先要通過前囟門穿刺硬膜下積液,穿刺后滲出量逐漸減少,當日第2次引流改為隔日第2次引流,直至患兒適合保守治療。對上述穿刺治療后積液量大或積液減少不明顯的患兒,進行硬膜下鉆孔引流治療。對符合手術指征前囟門張力高,影像上可見腦室急性擴張及有腦室炎改變的患兒,需進行側腦室外引流及抗生素鹽水沖洗,但應注意患兒癲癇發作的可能性,密切觀察患兒并做好準備,提前告知患兒家長。感染控制治療后,先夾外引流管并觀察患兒有無腦積水。如果要對患兒心室進行性擴張,需要行腦室-腹腔分流術。腦室腹腔分流術后患者無分流術相關感染。臨床手術過程中,患者顱內軟腦膜和顱內血管表面的膿性包衣和分離物被安全地除去。手術中,在沒有血管的患者顱內區域打開了隔離。在患者顱內腦脊液吸收困難的情況下,如果阻斷了室間孔,則應該行透明隔造瘺術,同時行腦室-腹腔分流術。術后用抗生素鹽水沖洗并保留兩條粗外引流管。術后患者繼續全身使用抗生素并局部使用抗生素溶液。治療后,少數患兒顱內因炎性粘連而分離。

對照組患兒采取保守治療：早期經驗性使用可以通過血腦屏障的抗生素,同時進行顱內細菌培養；敏感抗生素更換要進行藥敏試驗,必要時進行臨床藥敏試驗,鞘內給藥使患兒腦脊液中藥物濃度達到足夠水平。抗生素使用方法根據現有指南和兒童具體情況而定。早期應用地塞米松可減輕兒童顱內炎癥反應,要定期進行血常規及C反應蛋白、降鈣素原、腦脊液常規、生化檢查以及細菌培養。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒臨床治療效果、住院時間及治療后家屬滿意率。療效判定標準：治愈：患兒發熱以及嘔吐等臨床癥狀消失,顱內壓升高減輕,腦脊液白細胞降至22×106/L以下,硬膜下積液消失,心室無明顯擴張,腦膜強化消退；改善：患兒硬膜下積液少于術前,但仍存在；無效：患兒臨床癥狀加重或改善,其他生化指標如腦脊液白細胞不趨于正常,腦室炎及硬膜下積液反復存在。總有效率=治愈率+改善率。采用本院自制的滿意度量表評定治療后家屬對治療的滿意情況,分為滿意、比較滿意、尚可、不滿意,總滿意率=(滿意+比較滿意+尚可)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床治療效果、住院時間比較 試驗組患兒治療后臨床治愈率62.5%和總有效率95.0%均高于對照組的25.0%、70.0%,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。試驗組患兒的住院時間(46.1±3.2)d長于對照組的(32.2±3.3)d,差異有統計學意義(t=19.125,P＜0.05)。

2.2 兩組患兒治療后家屬總滿意率比較 試驗組患兒治療后家屬總滿意率為97.5%,明顯高于對照組的85.0%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患兒臨床治療效果比較 ［n(%)］

表2 兩組患兒治療后家屬總滿意率比較 ［n(%)］

3 討論

化膿性腦膜炎是兒科臨床常見病。在治療過程中,少數患兒會出現幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎［3］。此時,單靠藥物進行治療往往臨床效果不佳,癥狀會變得難以控制,而且容易造成局部腦組織受壓,腦積水和顱內壓升高,導致患兒病危。臨床上如何認識和治療幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎是小兒神經內科以及神經外科共同面臨的問題［4］。在幼兒化膿性腦膜炎的診斷基礎上彩色多普勒超聲和CT掃描可診斷出合并硬膜下積液及腦室炎的情況,但進一步的治療臨床需要結合增強MRI掃描［5］。采用增強MRI可檢出患兒顱內硬膜下積液的部位、范圍、厚度以及蛋白含量等,腦膜增強MRI可判斷患兒炎癥程度和顱內血腦屏障損傷程度,患兒顱內擴張程度應根據患兒的情況來確定。腦室周圍水腫程度可作為臨床判斷急性腦積水顱內壓的指標。腦膜增強MRI對診斷腦室炎有直接意義。同時,對臨床手術適應證、臨床手術時機以及臨床手術方式的選擇、導尿的具體位置和深度也具有重要價值。除急診的急性顱內高壓患兒外,建議患兒術前加強MRI檢查,幫助判斷病情,提高臨床治療效果。

綜上所述,嬰幼兒化膿性腦膜炎合并硬膜下積液及腦室炎采取手術治療的臨床效果較好,值得推廣。但是本研究樣本例數比較少,應該多納入臨床樣本進行治療。