經皮腎鏡碎石取石術中不同穿刺目標腎盞治療鑄型腎結石的效果比較

彭瀲 韓躍輔 陳東 賴斌 黃洪才 方海林

泌尿系結石是臨床泌尿科的多發病、常見病,且發病率呈逐年增加的趨勢,目前,在我國南方的多數醫院泌尿外科,尿石癥患者可以占到住院患者的60%。目前,經皮腎鏡碎石取石術已經成為上尿路結石、特別是鑄型鹿角狀腎結石的首選治療方法。但是,不同的患者在行經皮腎鏡碎石取石術手術時,患者的清石率、手術并發癥、手術時間等均有一定的差異,而這些差異既取決于患者本身,也在很大程度上取決于經皮腎鏡碎石取石術時穿刺通道的選擇。有較多文獻報道,經不同腎盞通道經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石在清石率、并發癥等方面存在著差異,而目前有關穿刺目標腎盞選擇的爭議也從未停止過。本研究旨在通過回顧性分析本院行經皮腎鏡碎石取石術患者的多項臨床資料,并分析比較各腎盞通道的優缺點,為經皮腎鏡碎石取石術手術的穿刺通道選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月至本院就診的407例鑄型腎結石(結石＞2.5 cm)患者,年齡19～75歲,中位年齡50.6歲；病程～20年,中位病程8年。所有患者對本次研究知情同意。所有患者均排除冠心病、甲狀腺功能亢進癥、急慢性支氣管炎、慢性腎功能不全、貧血、難治性高血壓及糖尿病。將患者按照穿刺路徑不同分為上盞后組穿刺組(138例)、中盞后組穿刺組(157例)和下盞后組穿刺組(112例)。

1.2 方法 所有患者均采用氣管內插管全身麻醉,俯臥位B超引導下經皮腎穿刺,上盞后組穿刺組、中盞后組穿刺組和下盞后組穿刺組分別選用上盞后組、中盞后組、下盞后組為目標腎盞建立單通道(20F)行經皮腎取石術。術后第1天復查血常規,了解術中出血量(血紅蛋白改變),術后3 d內復查腹部平片了解碎石效果。

1.3 觀察指標 比較三組一期結石清除率、手術時間、術中出血量、不良事件發生率。以術中血紅蛋白減少量評定術中出血量。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術時間及血紅蛋白減少量比較 上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組手術時間、血紅蛋白減少量均優于下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)；上盞后組穿刺組血紅蛋白減少量與中盞后組穿刺組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；上盞后組穿刺組手術時間優于中盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組手術時間及血紅蛋白減少量比較 ()

表1 三組手術時間及血紅蛋白減少量比較 ()

bP＜0.05注：與下盞后組穿刺組,aP＜0.05；與中盞后組穿刺組比較,

2.2 三組一期結石清除率比較 上盞后組穿刺組一期結石清除率為82.61%(114/138),中盞后組穿刺組一期結石清除率為83.44%(131/157),下盞后組穿刺組一期結石清除率為70.54%(79/112)；上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組一期結石清除率高于下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(χ2=5.120、6.357,P＜0.05)；上盞后組穿刺組一期結石清除率與中盞后組穿刺組比較,差異無統計學意義(χ2=0.036,P＞0.05)。見表2。

表2 三組一期結石清除率比較(n,%)

2.3 三組不良事件發生率比較 上盞后組穿刺組不良事件發生率為7.97%(11/138),其中周圍臟器損傷2例、介入止血3例,感染3例,胸膜損傷3例；中盞后組穿刺組不良事件發生率為2.55%(4/157),其中介入止血2例,感染2例；下盞后組穿刺組不良事件發生率為17.86%(20/112),其中周圍臟器損傷3例,介入止血7例,感染8例,中轉開放2例；中盞后組穿刺組不良事件發生率低于上盞后組穿刺組和下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(χ2=4.476、5.563,P＜0.05)；上盞后組穿刺組不良事件發生率低于下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(χ2=5.563,P＜0.05)。見表3。

表3 三組不良事件發生率比較(n,%)

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科多發病及常見病,發病率呈逐年增加的趨勢,經過多年的臨床實踐與發展,泌尿系結石的治療方法有了較大的發展與進步,常見的治療方式有體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡(軟鏡)取石術、經皮腎鏡碎石取石術、開放手術等。傳統的開放手術因創傷大、手術時間長、恢復慢已逐步被微創手術所取代,目前絕大多數上尿路結石均可通過微創手術完成,避免了開放手術的高風險及高死亡率的發生。經皮腎鏡碎石取石術因其手術創口小、出血少、結石清除率高且能有效的保存腎單位等優點,而被廣泛用于治療上尿路結石［1,2］。

經皮腎鏡碎石取石術作為一種新型手術方式,在建立通道的過程中目前主要有以下幾種定位方式：B超定位、X線定位及X線聯合B超定位,但由于X線具有一定的放射性,對患者及手術醫生都有一定的傷害,因此目前國內外以使用B超定位下穿刺建立通道進行經皮腎鏡碎石取石術。經B超定位下,能對腎臟內部結構進行觀察,了解結石與腎盞之間的關系,判斷穿刺入路、腎皮質厚度情況,減少血管損傷、腎臟大出血情況的出現,可減少術后并發癥的發生［3］。

在超聲引導建立通道的過程中,建立合適的目標腎盞極為重要,在行經皮腎鏡碎石取石術時能顯著減少患者的手術時間,盡可能取盡結石,并能減少術中出血及術后并發癥的發生。有學者認為以中盞后組為穿刺目標腎盞具有穿刺簡單易行、經皮腎通道不易丟失、距腎盂最近、腎鏡擺動幅度優于上下組腎盞等優點［4］。張建軍等［5］通過對224例復雜性腎結石研究發現,以上極或下極腎盞為穿刺目標腎盞的經皮腎鏡碎石術能顯著提高復雜性腎結石的結石取凈率。而Tan等［6］則通過對982例患有復雜性腎結石的患者研究發現,在經皮腎鏡碎石取石術中,選擇下盞后組為目標腎盞進行建立通道對結石的取凈率較中盞后組及上盞后組高,但嚴重出血的風險也高于中盞后組及上盞后組。而Raza等［7］通過對66例患者在12年的回訪中發現：在經皮腎鏡碎石取石術中以上盞后組為目標腎盞建立通道與中盞后組及下盞后組具有相似的結石清除率。

在經皮腎鏡碎石取石術中不同目標腎盞的選擇對手術效果的影響目前國內外尚無統一的共識。本次研究中,通過對比經腎上盞、中盞、下盞通道治療后的一期結石清除率、手術時間、血紅蛋白減少量及不良事件發生率,以此了解不同腎盞穿刺通道的優缺點。研究結果顯示,上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組手術時間、血紅蛋白減少量均優于下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。上盞后組穿刺組和中盞后組穿刺組一期結石清除率高于下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。作者認為這可能與經中上盞穿刺在手術過程中腎臟活動度受呼吸影響相對較小,且上、中盞與腎盂的解剖關系使操作過程中更容易進入其余各腎盞、腎盂、輸尿管上段有關。上盞后組穿刺組血紅蛋白減少量及一期結石清除率與中盞后組穿刺組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；上盞后組穿刺組手術時間優于中盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。中盞后組穿刺組不良事件發生率低于上盞后組穿刺組和下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)；上盞后組穿刺組不良事件發生率低于下盞后組穿刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,對于鑄型腎結石患者采用經皮腎鏡碎石取石術治療,穿刺上盞或中盞通道安全可靠且結石清除率較高。