新型康復管理模式對帕金森病患者運動癥狀的影響

楊桂芬，汪亞群，方誠冰，葉蘇，金繼業，壽一洲

（浙江省立同德醫院 康復醫學中心，浙江 杭州 310012）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常見于中老年人的神經系統的退行性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常為主要臨床特征。隨著年齡的升高，PD的發生率急劇升高[1]，因其為不可逆的慢性進展性疾病，一般發病10～20年內均會完全喪失運動功能。采用何種方法改善運動功能，延緩疾病的進展，是臨床康復工作者不斷探索的難題。近年來，太極拳作為一種有氧運動訓練，越來越多地應用在PD患者的運動、平衡功能康復中，且取得了不錯的效果。本研究針對PD的特點，基于太極拳而創立了一套PD康復操，以PD康復俱樂部為載體，由專職康復治療師教患者如何進行主動運動，并定期舉辦（每月1次）病友會，以請專家授課、播放光盤、病例分享、患者間經驗互享、解疑答惑等形式，鼓勵患者積極參與，以探討新型PD康復管理模式對患者運動癥狀的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年7月浙江省立同德醫院神經內科、康復醫學中心住院及門診治療的早期PD患者，符合納入標準的共120例，按就診先后順序隨機分成2組，每組60例，治療過程中，治療組脫落4例，其中2例因疾病發生并發癥住院治療，2例訓練總次數少于70%。對照組脫落2例，1例隨子女遷至外省，無法評估，1例因出現并發癥住院治療。2組一般情況比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡45～75歲；②西醫診斷為原發性PD者，診斷標準參照文獻[2]；③Hoehn-Yahr PD分級標準[3]為I級、II級患者；④簽署知情同意書。排除標準：①不符合納入標準者；②有嚴重心、脾、肺、肝、腎、造血系統疾病及惡性腫瘤、嚴重神經精神疾病患者；③依從性差，不愿參與本項臨床試驗，未簽署知情同意書者。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.3 治療方法 2組均給予西藥（美多芭 125 mg，3次/d，餐前1 h口服）治療。治療組：在西藥治療的基礎上加用新型PD康復管理模式。PD康復操（包括起勢、攬雀尾、單鞭、提手上勢、白鶴亮翅、摟膝拗步、云手、如風似閉、收勢）訓練，每天下午進行，由專職康復治療師進行集體訓練，各招式重復練習8次，以患者耐受為宜。每次訓練30 min，練習者心率達到靶心率范圍，并且持續8 min以上，每周訓練5次。先進行1周的基本訓練，以適應性訓練和學習技術動作為主，循序漸進地適應運動強度，并讓受試者掌握規范的動作技術后，保證其達到適宜的運動強度。運動中，為每位受試者進行10 s脈搏監測，并結合主觀疲勞程度（ratings of perceived exertion，RPE）的填寫，并用團隊心率測試儀對團隊心率及運動強度進行及時監控，根據檢測結果再調整運動處方。解答受試者在訓練中遇到的問題，以保證運動處方的實施和密切配合并要求受試者做好每日訓練記錄。待準確掌握要領后進行12周的治療。練習過程中依照不同患者的實際情況、病情變化，適當調整動作姿勢的高低以調節運動強度和運動量。靶心率（次/min）=170-年齡。訓練時選用腕表式心率測定器Spike watch測定患者心率。同時，治療組患者成為帕金森病康復俱樂部會員，定期參加康復俱樂部活動。對照組：單純口服美多芭治療。患者按照既往生活方式，不參加俱樂部活動。

1.4 觀察指標 采用統一PD評分量表（UP-DRS III）進行運動檢查評定和Berg平衡量表進行評定；評定均由專人進行，于治療前后各評定1次。

1.5 統計學處理方法 使用SPSS16.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以±s形式表示，2組比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后UPDRS III、Berg評分比較 治療組UPDRS III、Berg評分均較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.01），對照組UPDRS III評分與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），Berg評分與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療后治療組UPDRS III評分優于對照組（P＜0.05），治療后治療組Berg評分與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2 2 組患者治療前后UPDRS III分項評分比較 對治療前后UPDRS III分項進行評分比較，結果顯示，2組治療后言語表達、面部表情、強直評分與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），而治療組靜止性震顫、手部動作性或姿勢性震顫、手指拍打試驗、手運動、輪替運動、腿部靈活性、起立、姿勢、步態、姿勢穩定性、軀體少動評分優于治療前及對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 2組治療前后UPDRS III和Berg評分比較（±s，分）

表2 2組治療前后UPDRS III和Berg評分比較（±s，分）

與治療前比：aP ＜0.05，bP ＜0.01；與對照組治療后比：cP ＜0.05，dP ＜0.01

項目 對照組（n=58） 治療組（n=56）治療前 治療后 治療前 治療后UPDRS III評分 22.74±8.94 19.64±8.45b 23.18±8.35 16.14±6.46bc Berg評分 38.14±7.47 40.24±8.32a 40.30±6.22 44.82±6.23bd

表3 2組患者治療前后UPDRS III分項評分比較（±s，分）

表3 2組患者治療前后UPDRS III分項評分比較（±s，分）

與治療前比：aP ＜0.05；與對照組治療后比：bP ＜0.05

分項目 對照組（n=58） 治療組（n=56）治療前 治療后 治療前 治療后言語（表達） 1.28±0.94 1.25±0.91 1.32±0.96 1.21±0.89面部表情 1.42±0.93 1.35±0.87 1.39±0.97 1.28±0.86靜止性震顫 2.11±0.91 1.91±0.84a 1.95±0.86 1.72±0.81ab手部動作性或姿勢性震顫 1.71±0.75 1.52±0.67a 1.62±0.67 1.42±0.59ab強直 1.33±0.87 1.25±0.65 1.22±0.72 1.13±0.69手指拍打試驗 1.89±0.83 1.75±0.81a 1.95±0.86 1.67±0.81ab手運動 2.04±0.86 1.84±0.86a 1.92±0.72 1.74±0.84ab輪替動作 2.12±0.85 1.91±0.83a 2.04±0.81 1.87±0.77ab腿部靈活性 2.04±0.81 1.84±0.76a 2.02±0.82 1.75±0.84ab起立 2.02±0.81 1.89±0.82a 2.07±0.87 1.79±0.82ab姿勢 2.13±0.82 1.89±0.84a 1.95±0.86 1.72±0.81ab步態 1.99±0.83 1.87±0.83a 1.92±0.72 1.74±0.84ab姿勢的穩定性 2.11±0.92 1.99±0.83a 2.05±0.91 1.85±0.87ab軀體少動 1.99±0.79 1.79±0.68a 1.89±0.67 1.62±0.65ab

3 討論

從PD的臨床癥狀看，類似于祖國醫學的“顫證”“震顫”“振掉”。多與肝腎虧虛，氣血不足有關。蓋肝藏血主筋，腎藏精主骨，年老體力漸衰，腎水無以滋養肝木，筋骨失于濡養，風陽擾動，導致肢體震顫，關節僵直。或因勞倦思慮過度，飲食調理失常，氣血不足，不能滋養四肢經絡，導致筋脈拘攣，行動遲緩。新型康復管理模式，通過PD康復操改善PD患者的運動康復模式并展開。

事實上，由于藥物治療不良反應及長期使用的效果減退等問題，太極拳、五禽戲等中醫運動療法成為非常安全有效的輔助治療手段。太極拳是由中國古老的導引吐納術結合技擊之術演化而來，其增強心功能，改善平衡功能，預防跌倒等作用近年來國內外均有較多的報道[4-8]。有研究發現，太極拳可有效改善輕-中度PD患者的異常步態和姿勢控制[9]， 同時，太極拳基礎上改進的PD康復操使患者在功能性任務中克服遲鈍，通過重復、變化的運動模式，提高大腦皮層興奮性，激活下行的背外側系傳導通路，在姿勢控制前提下，結合前饋和反饋機制，引起四肢運動[10]。因而，太極拳為基礎的PD康復操能克服PD患者步態啟動困難、運動過程震顫、肌張力升高等，從而達到正常的運動控制。

因為傳統太極拳比較繁復，PD患者難以掌握，因此我們針對PD特點，經過長時間臨床觀察、探討、嘗試，結合諸多熱心患者的親身體驗，與省體校的幾位專家一起商討后從傳統太極拳套路中挑選出最基本的9個拳式組成PD康復操。

本研究選取PD早期患者，言語表達、面部表情正常，肢體多為單側或雙側受累，強直表現不明顯，結果顯示，新型PD康復管理模式可有效改善PD患者的手部及下肢的運動控制能力及平衡能力，提高姿勢的穩定性。分析原因如下：①PD康復操要求練習者正腰、收顎、直背、垂肩，同時懸頂、提肛、尾閭中正。時刻留意于腰間，以腰為軸帶動全身和四肢協調運動，使勁力完整，氣機暢達，氣斂入脊背，達到中氣和內勁貫于脊中的要求[4]。這種以腰為軸心的運動跟現代康復理念中核心肌力訓練不謀而合，核心肌力訓練[11]可提高PD患者平衡協調能力、步行能力及日常生活活動能力。②PD康復操要求練習者在下肢屈曲狀態下身體重心在雙足之間上下左右緩慢移動，同時通過不斷變換雙足位置而改變支撐面的大小和位置，在此過程中增加了軀體感覺的輸入和核心的穩定，這是一種有效的動態抗重力保持，能有效提高姿勢穩定性。③此法要求配合呼吸運動，從而達到修煉人體自身的精氣神的作用。氣經任、督、帶、沖諸經脈上行于肩、臂、肘、腕，下行于胯、膝、踝，以至于手足四末，周流全身之后，氣復歸于丹田，所以周身肌肉、筋骨、關節、四肢百骸都得到鍛煉，具有活動筋骨，疏通脈絡，行氣活血的功效[12]。PD患者呼吸功能受損并不少見，但因大家均關注PD患者的運動癥狀及非運動癥狀，許多PD患者晚期出現肺部感染才引起重視。研究發現，PD患者不能夠有效地協調呼吸與運動，可能導致運動耐量降低及呼吸疲勞[13]，經過呼吸功能訓練的PD患者可改善肺通氣功能，且有利于提高運動能力[14]。 膈肌是主要的呼吸肌，也是核心肌群的組成部分，故PD患者配合呼吸訓練可提高機體核心穩定性。④患者在參與主動運動的同時，又加入了PD康復俱樂部，獲得了很好的社會支持，這兩者的作用是藥物和手術治療所無法替代的。這種既重視主動運動，又重視社會支持作用的新型疾病管理模式提升了患者興趣，使其堅定戰勝疾病的信念，有效提高了患者的依從性。