剖宮產圍術期藥師合理用藥干預效果評價及成本-效果分析

嚴非 徐文青 樂亮

[摘要]目的 對剖宮產圍術期藥師合理用藥干預效果評價及成本-效果進行分析，促進合理用藥。方法 隨機抽取干預前（2017年4月～2018年3月）100份剖宮產病例作為干預前組，以及藥師參與干預后（2018年4月～2019年3月）100份剖宮產病例作為干預后組，進行回顧性評價分析。結果 干預后圍術期抗菌藥物選擇合理率由75%提升至93%（χ2=12.05，P=0.00），抗菌藥物預防給藥時機合理率由79%提升至95%（χ2=11.32，P=0.00），術后用藥時長合理率由67%提升至92%（χ2=19.18，P=0.00）。成本-效果分析結果顯示，干預后抗菌藥物成本-效果比（C/E）由0.26下降至0.06，藥品費用C/E由16.97下降至9.89。結論 無論是從干預效果分析還是藥物經濟學評價，均體現出藥師干預可有效促進剖宮產圍術期抗菌藥物的合理使用。

[關鍵詞]剖宮產;干預;抗菌藥物;成本-效果分析

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0166-04

Effect evaluation and cost-effectiveness analysis on intervention of rational drug use by pharmacists in perioperative period of cesarean section

YAN Fei? ?XU Wen-qing? ?LE Liang

Department of Pharmacy， Jingdezhen First People′s Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect evaluation and cost-effectiveness on intervention of rational drug use by pharmacists in perioperative period of cesarean section， so as to promote rational drug use. Methods A total of 100 cases of cesarean section before the intervention （from April 2017 to March 2018） were randomly selected as the pre-intervention group， and 100 cesarean section cases after the pharmacist participated in the intervention （from April 2018 to March 2019） were selected as the post-intervention group for retrospective evaluation and analysis. Results After intervention， the rational rate of antibiotic selection in perioperative period increased from 75% to 93% （χ2=12.05， P=0.00）， the rational rate of time points of prophylaxis use of antimicrobial increased from 79% to 95% （χ2=11.32， P=0.00）， and the rational rate of medication time of the preventive application of antibacterials increased from 67% to 92% （χ2=19.18， P=0.00）. The results of cost-effectiveness analysis showed that the cost-effectiveness ratio （C/E） of antibiotics decreased from 0.26 to 0.06 after intervention， and the C/E of drug costs decreased from 16.97 to 9.89 after intervention. Conclusion Both the analysis of intervention effect and the evaluation of pharmacoeconomics show that pharmacists intervention could effectively promote the rational use of antibiotics in perioperative period of cesarean section.

[Key words] Cesarean section; Intervention; Antibacterial drugs; Cost-effectiveness analysis

隨著現代醫療技術的逐步改善以及國家“二孩”政策的實施，選擇剖宮產分娩方式的產婦也呈現出逐年上升的趨勢[1]。剖宮產手術為Ⅱ類（清潔-污染）切口手術，此類手術與陰道相通易發生切口感染[2-3]。因此，剖宮產圍術期預防使用抗菌藥物顯得尤為重要。有研究證明[4-5]，圍術期間不合理使用甚至濫用抗菌藥物，會給產婦帶來諸多問題，如：藥品不良反應的增加、耐藥菌株的產生、延長住院時間加重患者經濟負擔等。本研究通過圍術期抗菌藥物分析評價及成本-效果分析，探討藥師實時干預及促進合理用藥的必要性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽取干預前（2017年4月～2018年3月）100份剖宮產病例作為干預前組，藥師參與干預后（2018年4月～2019年3月）100份剖宮產病例作為干預后組。干預前組中，孕婦平均年齡（26.52±4.20）歲;平均體重（70.98±5.72）kg。干預后組中，孕婦平均年齡（26.23±3.78）歲;平均體重（71.12±5.38）kg。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會同意。

1.2納入標準

①擇期剖宮產孕婦;②足月孕婦（孕齡≥37周）;③年齡20～35周歲。

1.3排除標準

①術前已有感染的孕婦;②術前3 d內曾用過抗菌藥物;③術中同時行子宮肌瘤或雙側附件腫瘤切除術;④羊水Ⅱ度以上糞染;⑤術前診斷為前置胎盤或胎膜早破。

1.4方法

1.4.1調查方法? 本研究采用回顧性評價的方法，對抽取的200份病例建立調查表。內容包括：姓名、年齡、術前診斷、抗菌藥物品種、抗菌藥物用藥天數、給藥時機、切口愈合情況等。

1.4.2干預方法? 以《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》[6]（以下簡稱為“《細則》”）、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[7]（以下簡稱為“《原則》”）為指導，由本院藥師對婦產科醫護人員進行專題講座，并針對我院婦產科制定了抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率等指標標準，納入每月績效考核;同時藥師每月定期對產科剖宮產圍術期病例進行抽查點評;點評結果上報醫務科，醫院將針對不合理使用的醫師個人按規定進行相應的處罰。

1.5觀察指標及評價標準

依據《細則》及《原則》的相關規定，通過記錄干預前后組抗菌藥物使用情況，分析預防用藥時機及術后用藥時長、圍術期抗菌藥物合理性。于此同時本研究采用藥物經濟學的成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA），通過計算成本-效果比（C/E）來表示獲得一份效果所需要的凈成本，比值越小越好[8-9]。藥物經濟學中的成本一般由直接成本+間接成本+隱性成本組成，而本研究僅涉及產科產婦，故間接成本及隱性成本可不予考慮，僅計算直接成本。直接成本=藥品成本+床位費+檢查費+掛號費+護理費+給藥成本，其中床位費、檢查費、護理費、給藥成本、掛號費等在本研究中均可視為一致，故總成本只考慮藥品成本。本研究選用的成本（cost，C）以抗菌藥物費用及藥品總費用表示，效果（effectiveness，E）以切口的甲級愈合率表示。

1.6統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態分布者以中位數及四分位間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組圍術期抗菌藥物使用情況

本研究中所有患者均預防使用抗菌藥物，預防率為100%，與相關文獻報道相符[10]。兩組抗菌藥物使用種類及構成比具體詳見表1。

2.2兩組的圍術期抗菌藥物用藥時機及術后用藥時長

干預后，鉗夾臍帶后預防給藥者由79%提升至95%，抗菌藥物術后用藥時長≤48 h者由67%提升至92%，具體見表2。

2.3兩組圍術期抗菌藥物合理使用情況的比較

干預后組的抗菌藥物選擇合理率、給藥時機合理率、術后用藥時長合理率均高于干預前組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組的成本-效果分析及增量分析

兩組的切口甲級愈合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后組的抗菌藥物成本、藥品費用成本均低于干預前組，差異有統計學意義（P<0.05）。成本-效果分析結果顯示，干預后組抗菌藥物的C/E由0.26下降至0.06，藥品費用的C/E由16.97下降至9.89，同時增量分析顯示（△C/△E），每增加一個療效單位，干預后組將為患者分別節省抗菌藥物費用18.61元、藥品總費用655.74元（表4）。

2.5敏感度分析

藥物經濟學研究中所用的變量通常較難準確地測量出來，應用的數據具有不確定性和潛在的偏倚，所以有必要進一步進行敏感度分析，以驗證不同假設條件對分析結果的影響[11]。本研究考慮藥品費用呈現出整體下降的趨勢，將抗菌藥物總費用、藥品總費用下降15%，其他參數不變，再次進行成本-效果分析，結果顯示，在成本下降15%的情況下，干預后組相對于干預前組仍具有較大的經濟學優勢（表5）。

3討論

3.1干預前后圍術期抗菌藥物的選擇

剖宮產手術為常見的Ⅱ類（清潔-污染）切口手術，此類手術與陰道相通易發生切口感染，而圍術期預防應用抗菌藥物可明顯降低感染風險[12]。根據《細則》相關規定，剖宮產手術首選第一、二代頭孢菌素作為預防用藥。若存在感染高危因素時，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染。因此本研究中干預前后選用頭孢唑林、頭孢呋辛、和克林霉素（頭孢唑林皮試陽性）的產婦可視為合理，但仍有部分產婦圍術期選用阿奇霉素（大環內酯類）、頭孢曲松（第三代頭孢）、頭孢西丁、左氧氟沙星（氟喹諾酮類）等抗菌藥物。大環內酯類抗菌藥屬抑菌藥而非殺菌藥通常不用于圍術期預防使用，氟喹諾酮類抗菌藥除用于泌尿系統外，不得作為其他外科圍術期預防用藥，第三代頭孢菌素類抗菌藥選藥檔次較高，不符合藥物經濟學，單用頭孢西丁產婦未發現存在高危因素故以上選擇均視為不合理。本次研究同時發現干預前后均有產婦聯合使用替硝唑+頭孢唑林和奧硝唑+頭孢唑林，依據《細則》規定剖宮產產婦存在高危因素可選用第一代或第二代頭孢菌素+甲硝唑。從藥物經濟學考慮，甲硝唑明顯優于本研究的奧硝唑和替硝唑。同時據相關文獻報道[13]替硝唑及奧硝唑體內消除半衰期分別為12.6及14 h左右，哺乳產婦必須在停藥后72及96 h才能恢復授乳。針對以上問題，藥師通過對剖宮產病例實時監控、加強與臨床醫師溝通、加大抗菌藥物專題宣講力度等干預手段，使得干預后組抗菌藥選擇更加合理。干預后抗菌藥物選擇合理率由75%上升至93%，且差異有統計學意義（P<0.05）。