術后小劑量勻速輸注右美托咪定對靜脈自控鎮痛效果及患者胃腸功能恢復的影響

楊海慧 王冰 李長科 黃煥森

[摘要]目的 探討術后小劑量勻速輸注右美托咪定對婦科開腹手術患者靜脈自控鎮痛效果及胃腸功能恢復的影響。方法 選取2019年1～10月于粵北人民醫院接受開腹手術的60例婦科患者作為研究對象，根據隨機雙盲法分為S組（舒芬太尼組）和D組（右美托咪定組），每組各30例。兩組患者術后鎮痛藥物配比均為舒芬太尼2 μg/kg與100 ml生理鹽水混合液。在開啟鎮痛泵的同時，D組小劑量勻速靜脈滴注右美托咪定，S組勻速輸入等量的生理鹽水。比較兩組患者術后4、8、12、24 h四個時間點生命體征、疼痛數字評分法（NRS）評分;48 h內鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼的用量、胃腸功能恢復時間及其他不良反應的發生情況。結果 D組患者術后4、8、12、24 h四個時間點NRS評分均低于S組，差異有統計學意義（P<0.05）;D組患者術后2 d內靜脈自控鎮痛按壓次數和舒芬太尼總用量少于S組，胃腸功能恢復時間短于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。D組患者的惡心嘔吐發生率低于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 術后小劑量勻速輸注右美托咪定對婦科開腹手術患者可以減少靜脈自控鎮痛藥物使用劑量，縮短患者胃腸功能恢復時間，并減少惡心嘔吐的發生率，值得臨床推廣。

[關鍵詞]右美托咪定;舒芬太尼;靜脈自控鎮痛;胃腸功能恢復

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0147-04

Influence of low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery on the effect of patient-controlled intravenous analgesia and recovery of gastrointestinal function

YANG Hai-hui1? ?WANG Bing1? ?LI Chang-ke1? ?HUANG Huan-sen2

1. Department of Anesthesiology， Yue Bei People′s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan? ?512025， China; 2. Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510260， China

[Abstract] Objective To explore the influence of low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery on the effect of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） and recovery of gastrointestinal function. Methods A total of 60 cases of gynecological patients who underwent laparoscopic surgery from January to October in 2019 in Yue Bei People′s Hospital were selected as the research objects， and were divided into group S （sufentanil group） and group D （dexmedetomidine group） according to the random double-blind method， 30 cases in each group. While the analgesic pump was turned on， group D was given a small dose of Dexmedetomidine by intravenous infusion at a constant rate， and group S was given an equal amount of saline at a constant rate. Vital signs， pain digital score （NRS） scores at four time points of 4， 8， 12， and 24 hours postoperatively， the number of analgesic pump compressions within 48 hours， the amount of Sufentanil， and recovery of gastrointestinal function time and occurrence of other adverse reactions were compared between the two groups of patients. Results The NRS scores of patients in group D were lower than those in group S at 4， 8， 12， and 24 hours after surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of intravenously controlled analgesic compressions and the total amount of Sufentanil in group D were less than those in group S within 2 days after surgery， and the recovery time of gastrointestinal function was shorter than that in group S， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting in group D was lower than that in group S， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery can reduce the dose of intravenous self-controlled analgesic drugs， shorten the recovery time of gastrointestinal function， and reduce the incidence of nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparotomy. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dexmedetomidine; Sufentanil; Patient-controlled intravenous analgesia; Recovery of gastrointestinal function

術后疼痛是影響患者術后康復的主要因素之一，越來越受到醫生與患者的關注。大量研究證實[1-4]，右美托咪定作為一種輔助藥物與阿片類藥物聯合使用，可以減少阿片類藥物的用量，增強鎮痛效果，然而這種多模式鎮痛方式對于患者術后胃腸功能恢復的影響卻鮮有研究。另外，在以往的研究中多將兩種藥物混合配比使用，右美托咪定的使用劑量在某一時間段會根據患者的鎮痛要求而變化，這將導致無法確定右美托咪定作為一種輔助用藥的最佳劑量，還會引起低血壓、心動過緩及某一時間段內過度鎮靜的風險。因此，本研究根據患者體重勻速輸注右美托咪定，根據疼痛程度小劑量的調整阿片類藥物的使用劑量，旨在探討此種復合鎮痛方式能否提高心血管系統安全性及對患者胃腸功能恢復的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2019年1～10月粵北人民醫院收治的行開腹手術的60例婦科患者作為研究對象，根據隨機雙盲法分為S組（舒芬太尼組）和D組（右美托咪定組），每組各30例。S組中，平均年齡（53.1±5.2）歲，體重（58.7±4.2）kg，手術時間（126.9±10.4）min，出血量（136.2±30.1）ml。D組中，平均年齡（51.6±4.3）歲，體重（60.8±5.1）kg，手術時間（119.6±11.5）min，出血量（143.8±26.3）ml。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過粵北人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽字。

納入標準：年齡35～69歲者;疼痛分級符合美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：手術時間超過3 h及術中出血量>400 ml者;心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者;長期服用鎮靜、鎮痛藥物史者;嚴重使用自控鎮痛后嘔吐史者;存在精神疾病及心理缺陷者。

1.2方法

所有患者入手術室后開放靜脈通路，常規心電監護。麻醉誘導藥物依次為咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20191004）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054256）0.4 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產批號：1910081）0.6 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產批號：10980025）2 mg/kg。麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20191102）0.1～0.3 μg/（kg·min），吸入七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：19112531）1%～3%。手術結束前20 min停止七氟醚吸入，縫皮結束時停止使用全部麻醉藥物，并送入復蘇室。患者清醒拔管后開啟靜脈自控鎮痛（PCIA），其藥物配比為舒芬太尼2 μg/kg與100 ml生理鹽水混合液，持續劑量為2 ml/h，單次按壓劑量為0.5 ml/次，鎖定間隔為15 min。與此同時D組患者以不同的靜脈通路將總量為0.15 μg×體重（kg）×48 h的右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，生產批號：19042232）與生理鹽水混合制成100 ml混合液，以2.5 ml/h的速率勻速泵入。S組患者通過不同的靜脈通路以2.5 ml/h速率靜脈輸注生理鹽水。

1.3觀察指標及評價標準

所有患者在復蘇室期間動態觀察血壓、脈搏、呼吸頻率、疼痛情況。記錄術后4、8、12、24 h四個時間點的靜態和動態疼痛數字評分法（NRS）評分、術后48 h內舒芬太尼的使用總量、患者肛門排氣時間，觀察惡心嘔吐、瘙癢、低血壓及心動過緩等不良反應的發生情況。使用NRS評估患者的疼痛程度，用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為為重度疼痛。若靜息狀態下NRS評分≥4分，靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg，必要時可多次重復用藥至靜態NRS評分<4分后送回病房。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后不同時間點NRS評分的比較

S組患者術后24 h靜態和動態NRS評分均低于同組術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）;D組患者術后12、24 h靜態和動態NRS評分均低于同組術后4 h，差異有統計學意義（P<0.05）。D組患者術后4、8、12、24 h靜態及動態NRS評分均低于S組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后48 h內靜脈自控鎮痛按壓次數、舒芬太尼用量、胃腸功能恢復時間的比較

D組患者術后48 h內鎮痛泵按壓次數少于S組，舒芬太尼的總使用量低于S組，胃腸功能恢復時間短于S組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應發生情況的比較

S組患者發生惡心嘔吐4例，發生率為13.3%，D組患者發生惡心嘔吐1例，發生率為3.3%，D組患者惡心嘔吐發生率低于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均未發生頭暈、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應。

3討論

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感活性作用[5-9]，其能產生類似睡眠的鎮靜作用，同時也具有一定的鎮痛、利尿作用，對呼吸影響小，且對心、腦、腎等器官具有保護作用，目前廣泛應用于術中及術后鎮靜。學者謝愛榮等[10]將右美托咪定與舒芬太尼聯合用于婦科腹腔鏡手術的麻醉維持，發現兩種藥物聯合應用較單獨應用同劑量舒芬太尼Narcotrend指數低，且相應的不良反應發生率也明顯降低。說明輸注右美托咪定能夠增強阿片類藥物的鎮痛效果，進而減少其不良反應發生，提高患者術后康復質量。本研究結果顯示，D組患者術后4、8、12、24 h的靜態NRS評分均低于S組，術后48 h靜脈自控鎮痛按壓次數與舒芬太尼總用量少于S組（P<0.05），提示右美托咪定作為輔助用藥能夠增強舒芬太尼鎮痛效果，同時也發揮了作為一種中度鎮痛藥物的鎮痛效果。相關醫學研究表明[11-12]，右美托咪定通過3個層次發揮鎮痛作用：①脊髓以上水平。作用于藍斑核α2腎上腺素能受體，激活下行的去甲腎上腺素能抑制系統，增強脊髓背角的抑制性突觸傳遞，從而減輕疼痛。②脊髓水平。與脊髓背角α2腎上腺素能受體相結合，引起細胞膜超級化，抑制疼痛信號的傳遞。③外周水平。抑制Ad纖維和C纖維向脊髓傳遞造成的傷害性刺激。

本研究結果顯示，D組患者胃腸功能恢復時間短于S組（P<0.05），提示在術后鎮痛過程中，由于右美托咪定與舒芬太尼有協同鎮痛的作用，減少了舒芬太尼用量，因而減輕了阿片類藥物胃腸道抑制作用。右美托咪定能夠降低交感神經活性，極易引發心動過緩、低血壓等不良反應。但本研究中兩組患者均未發生低血壓和心動過緩等不良反應，主要是因為右美托咪定經與鎮痛泵不同的靜脈通路小劑量勻速輸注，其速度不會隨鎮痛泵內藥物使用速度的改變而增加。本研究結果還顯示，D組患者惡心嘔吐發生率低于S組（P<0.05），這不僅與舒芬太尼用量少有關，還與右美托咪定本身具有止嘔作用有關，其能抑制交感神經興奮性，阻止惡心嘔吐，促進胃腸功能恢復;選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，緩解應激反應;激活交感神經末梢突觸前α2受體，降低去兒茶酚和去甲腎上腺素濃度;使患者保持鎮靜，避免嘔吐發生[13-16]。

綜上所述，術后小劑量勻速輸注右美托咪定對婦科開腹手術患者靜脈自控鎮痛，能夠增強阿片類藥物的鎮痛效果，減少靜脈自控鎮痛藥物使用劑量，促進胃腸功能的恢復，并能減少惡心嘔吐的發生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-03-02）