膽道鏡下膽總管探查一期縫合在肝外膽管結石中的應用

趙新華

[摘要]目的 探討膽道鏡下膽總管探查一期縫合在肝外膽管結石中的應用。方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治114例肝外膽總管結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各57例。對照組患者采用腹腔鏡和膽道鏡下膽總管探查、取石，并進行T管引流術治療。觀察組患者則采用腹腔鏡和膽道鏡下膽總管探查、取石，并進行一期縫合治療。比較兩組患者的手術耗時、術中出血量、肛門排氣時間、術后補液量、腹腔引流管拔管時間以及住院時間等一般情況，并隨訪統計兩組患者的膽漏、膽總管狹窄、感染并發癥發生情況以及結石復發情況。結果 觀察組患者的手術耗時、肛門排氣時間以及住院時間均短于對照組，術后補液量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的術中出血量以及腹腔引流管拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的并發癥總發生率、結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結石患者，手術時間短，患者術后恢復更快，是一種安全有效的治療方式。

[關鍵詞]肝外膽管結石;腹腔鏡;膽道鏡;T管引流術;一期縫合

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0082-03

[Abstract] Objective To explore the application of one-stage suture of common bile duct exploration under choledochoscope in extrahepatic bile duct stones. Methods From June 2017 to June 2018， 114 patients with extrahepatic choledocholithiasis in our hospital were selected as the research objects， and they were divided into observation group and control group by random number table method， 57 cases in each group. The patients in the control group were treated with laparoscopic and choledochoscope for common bile duct exploration， stone removal， and treated with T-tube drainage. The patients in the observation group were treated with laparoscopic and choledochoscope for common bile duct exploration， stone removal， and underwent one-stage suture treatment. The general conditions of operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， postoperative fluid replacement， abdominal drainage tube extubation time and hospitalization time in the two groups of patients were compared. And follow-up statistics of the incidence of complications such as bile leakage， common bile duct stenosis， infection， and recurrence of stones in the two groups of patients. Results The operation time， anal exsufflation time and hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group， and the amount postoperative fluid replacement was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss and abdominal drainage tube extubation time between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the total incidence of complications and stone recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion One-stage suturing of common bile duct exploration under choledochoscope to treat patients with extrahepatic bile duct stones has short surgery time and quick recovery after surgery. It is a safe and effective treatment.

[Key words] Extrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Choledochoscopy; T-tube drainage; One-stage suturing

膽道結石癥是臨床常見的肝膽外科疾病，其發生原因與膽道寄生蟲感染、膽汁滯留以及膽管炎等因素有關[1]。結石可發生于膽囊、肝總管等膽道的任何部位，其中肝外膽管結石在膽結石的發病率中占比高達40%～80%[2-3]。肝外膽管結石根據病因可分為原發性的膽道系統結石和膽囊內結石排至膽管內造成的繼發性結石[4]，臨床多表現為腹痛、寒戰、黃疸以及高熱等癥狀。肝外膽結石患者采用外科手術治療去除結石。膽管探查取石以及T管引流術是臨床治療肝外膽管結石的經典術式，具有適應證廣、療效確切的優勢，能有效引流膽汁，改善膽道壓力，還能為結石殘留的處理提供通道[5]。但是長時間留置T管容易造成感染等并發癥[6]。因此，近年來膽道鏡下膽總管探查一期縫合逐漸應用于肝外膽管結石患者的治療。有學者認為一期縫合的創傷小，患者術后恢復更快[7]。本研究選取我院收治114例肝外膽總管結石患者作為研究對象，以進一步觀察探討膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結石的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院收治的114例肝外膽總管結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各57例。對照組中，男33例，女24例;年齡30～67歲，平均（43.9±5.5）歲;病程3～23個月，平均（11.8±2.7）個月;其中合并膽囊結石患者20例。觀察組中，男32例，女25例;年齡29～66歲，平均（43.5±5.2）歲;病程2～22個月，平均（11.4±2.4）個月;其中合并膽囊結石患者21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。

納入標準：①經影像學檢查證實為肝外膽管結石者;②膽總管直徑>10 mm者;③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級者;④自愿參與本研究者。排除標準：①合并有急性胰腺炎或急性膽管炎患者;②膽管區段性狹窄者;③合并肝內外膽管多發結石者：④既往多次上腹部手術史者;⑤存在心肝腎等嚴重臟器疾病者。

1.2方法

兩組患者均采用腹腔鏡和膽道鏡下膽總管探查、取石治療。患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，行常規四孔法腹腔鏡手術，先于臍下緣穿刺建立氣腹。然后依次置入腹腔鏡和相關腔鏡器械。解剖膽囊三角，暴露膽囊動脈以及膽囊管，對于膽囊動脈予以結扎離斷并切除膽囊。分離膽總管前壁，穿刺并將膽汁抽吸出來。于前壁處做一縱形切口，置入膽道鏡進行膽總管探查，明確結石的大小和位置，根據其結石直徑，選擇取石鉗、鈥激光、碎石網籃以及取石網籃等相應的方式進行碎石和取石。取凈結石后，采用生理鹽水進行沖洗膽總管。對于下段不容易取出的結石，可在膽道鏡引導下進行取出。使用膽道鏡進行仔細探查，檢查結石是否完全取出，并觀察膽管通暢情況。

對照組患者則在在確認結石完全取出后，進行T管（南昌市通達醫療器械有限公司，生產批號：20170608）引流術治療。根據患者的膽總管直徑的大小，選擇適宜型號的T管置入膽總管，并采用4-0可吸收線[強生（中國）醫療器材有限公司，生產批號：20170524]將T管固定在膽管總壁上。以生理鹽水沖洗腹腔，觀察有無膽漏的情況發生。放置并固定好腹腔引流管后，關閉氣腹，縫合切口，結束手術。

觀察組患者在確認結石完全取出后，直接進行一期縫合治療。采用4-0可吸收線進行連續縫合膽總管，縫合位置在距離邊緣2 mm左右的位置。縫合針距保持為1.5～2.0 mm，注意保持松緊適宜。最后將腹腔引流管放置于適當位置，并從右鎖骨中線肋緣下穿刺口引出。固定好引流管，關閉氣腹并縫合關閉腹腔切口，結束手術。

兩組患者在術后均予以抗感染、護肝、補液等治療，并根據引流管和T管的引流情況決定拔管時間。

1.3觀察指標

比較兩組患者的手術耗時、術中出血量、肛門排氣時間、術后補液量、腹腔引流管拔管時間以及住院時間等一般情況，并進行隨訪12個月，統計兩組患者的膽漏、膽總管狹窄、感染并發癥發生情況以及結石復發情況。

1.4統計學方法

使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術一般指標的比較

觀察組患者的手術耗時、肛門排氣時間以及住院時間均短于對照組，術后補液量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的術中出血量以及腹腔引流管拔管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術相關并發癥總發生率的比較

2.3兩組患者結石復發情況的比較

3討論

肝外膽結石為臨床常見的膽道系統結石癥。肝外膽結石需要采用手術方式進行治療，以及時有效緩解患者的高熱、黃疸癥狀，避免病情進展，膽道梗阻而造成更嚴重的后果[8]。隨著現代微創外科手術技術的不斷發展，腹腔鏡和膽道鏡的雙鏡聯合下膽總管切開取石術已逐漸替代開腹膽總管取石術，成為肝外膽結石治療的主要術式[9]。在既往治療中，多在膽總管切開取石術后放置T管進行膽汁引流，減輕膽道壓力，以避免出現膽總管狹窄、結石復發。但是，近年來臨床經驗發現，長期的T管引流會流失大量的膽汁，造成機體的消化功能受損，水電解質失衡，還可能會誘發膽道感染、膽汁性腹膜炎等并發癥，延長患者的康復和住院時間，影響其預后[10-11]。有研究認為，可在膽總管切開取石術后直接行Ⅰ期縫合術，縫合膽總管。由于雙鏡聯合下膽總管切開取石術基本能夠達到完全取出結石、恢復膽道通暢的效果，因此Ⅰ期縫合膽總管是可行的[12]。

本研究對膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結石的臨床療效進行了探討。結果顯示，兩組患者的膽漏、膽總管狹窄等并發癥總發生率和結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但是觀察組患者的手術耗時、肛門排氣時間以及住院時間均短于對照組，術后補液量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。本研究結果與韓必亮等[13]的研究結果基本一致，提示Ⅰ期縫合膽總管并不會增加膽漏、膽總管狹窄等并發癥和結石復發的發生率，且相較T管引流術，Ⅰ期縫合膽總管操作更簡便，能縮短患者的手術時間和住院時間。分析其原因，Ⅰ期縫合膽總管能避免T管引流膽汁過渡丟失引發的消化功能障礙、水電解質紊亂等不良影響，保持機體胃腸道消化功能和微循環狀態穩定，從而促進其術后康復，縮短患者的肛門排氣時間以及住院時間[14-16]。由于本研究僅比較了兩種術式的中期療效，未對結石復發情況進行長期隨訪，因此還需進一步探討。

綜上所述，膽道鏡下膽總管探查一期縫合治療肝外膽管結石，手術時間短，且患者術后恢復更快，是一種安全有效的治療方式。

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（收稿日期：2019-11-05）