“靜悄悄”的冠心病更危險

受訪專家

竇克非

主任醫師，博士研究生導師，現任中國醫學科學院阜外醫院內科管委會副主任，冠心病中心副主任，冠心病五病區主任，醫務處副處長。學術團體兼職包括中華醫學會心血管病分會介入心臟病學組委員、中國醫師協會心血管內科分會青年醫師工作委員會副主任委員、美國心臟病學院（ACC）會員、美國心血管造影和介入學院（SCAI）會員。

從事冠心病的臨床診斷、介入治療及基礎相關工作與研究20余年，積累了豐富的臨床經驗及科研經歷。完成冠狀動脈介入診斷及治療手術超過20000例。是中國獲“Hybrid CTO 帶教專家”認證的介入術者，多次作為第一術者在美國經導管心血管治療年會（TCT）、歐洲心血管介入大會（EuroPCR）、中國介入心臟病學大會（CIT）等國際會議進行高難度手術示教演示。

門診時間：周一全天、周四上午

有這樣一位患者，他曾經因病情距離死亡僅差那么1毫米，而他卻毫不知情，險些錯過最佳治療時間。令人意想不到的是，這種悄無聲息的疾病其實便是大家眾所周知的冠心病。

2019年5月，王先生在例行會議上發言時，突然覺得嗓子發緊，起初他并沒有放在心上，認為只是普通的上火或是受涼，喝了幾杯熱水后便不再關心嗓子。但在此之后，王先生漸漸發現嗓子附近的疼痛發生得愈發頻繁，前往醫院做了X線攝片并檢查了喉部，也沒有發現什么問題。但他的癥狀卻越來越嚴重，嗓子疼、渾身冒汗也變得常見，到了凌晨時嗓子疼痛就會變得難忍，并且向心臟位置發散，要過半個小時才稍微有所緩解。這下王先生慌神了，立即掛了心臟科的號，前往醫院檢查心臟情況。中國醫學科學院阜外醫院冠心病中心竇主任在進行了問診后，立馬就將他留了下來，告訴他是心臟血管堵了，需要馬上做冠脈造影。造影結果顯示，王先生在心臟的前降支和左主干的地方出現了90%的狹窄，相當于僅剩下1根頭發絲直徑的縫隙供血液通過！前降支和左主干之于人體就有如長江和黃河之于中原大地一般，是兩條非常重要的主干道，一旦前降支和左主干出現堵塞，后果便非常嚴重。

“悄然而至”的冠心病更危險

冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指因冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。當血管受到微小的損傷時，血管壁上便會有種被稱為斑塊的沉積開始形成，這些斑塊通常會出現在血管的分叉點上。隨著細胞、脂肪、纖維物質和其他沉積物的持續增加，斑塊會逐漸變厚、變硬，從而限制了血管管腔，減少了流向組織的血流，造成了局部缺血，而這個動脈內壁上沉積物的積累被稱為動脈粥樣硬化。導致動脈粥樣硬化出現并發展的主要危險因素便是脂代謝異常，血液中的脂蛋白指數異常高或者失調，尤其是血液中含有高水平的含膽固醇的低密度脂蛋白。冠狀動脈疾病的一般早期癥狀是擴散至胸部的心絞痛，這種疼痛是心臟周圍收縮或疼痛的感覺，可能擴展到左臂或右肩，通常是勞累所致，因此，在日常的關注下，冠心病帶來的不適感較容易被人所發現，但卻是大家所不熟悉的“悄然而至”的冠心病差點要了王先生的命。

“悄然而至”的冠心病導致的心絞痛可以分為兩大類，其一是患者通常活動耐受量很低，心絞痛發生時并未有劇烈運動，若運動后則疼痛加劇。另一種患者則是在日常活動時并不會受較大影響，反而是安靜時會出現問題，癥狀以痙攣為主。前者是因為患有極為嚴重的血管狹窄，在沒進行運動的情況下就會發作，后者則是患有相對嚴重的血管狹窄并因痙攣、血栓等因素，在運動時并沒有發生異常，待到安靜時反而會發作。兩者都并沒有給人預先的提示或發病信號，無法從醫學角度清晰地提前判斷出具體是什么原因造成，因此，我們將此類心絞痛稱為安靜時的心絞痛。但可以明確的是，安靜時的心絞痛往往與勞累因素無關。心絞痛發作時，在疼痛的刺激下，交感張力增高，血壓和心率會出現明顯的變化。竇主任提醒大家，平常胸悶難受時，可以用家用血壓儀器進行血壓的測量，若血壓未發生明顯的變化，則意味著疼痛等癥狀未刺激到心血管系統，促使心血管系統做出反應，一般可以不用太過擔心。

王先生所遇到的安靜時的心絞痛與一般情況下運動后的心絞痛有著明顯的不同。運動后的心絞痛更多意義上是身體所給出的一個危險信號，告訴大家冠心病的發作，讓人們有準備的時間和余地。因副交感神經在凌晨熟睡時是較活躍的，冠狀動脈傾向于收縮狀態，當血管處于嚴重的狹窄狀態時，安靜時的心絞痛便經常會發作于凌晨，讓人防不勝防。因此，安靜時的心絞痛更類似于一種“偷襲”，讓患者不會有太多的反應余地。其發作的后果與運動后的心絞痛導致的后果是一樣的，沒有任何的差別可言。無論是安靜時的心絞痛，還是運動后的心絞痛，若是因血管狹窄所導致，血管將會遭遇堵塞的問題，就容易面臨急性心肌梗死的威脅，狹窄的嚴重程度將直接影響到急性心肌梗死發生的概率?；颊咴诎l生急性心肌梗死后，往往會伴隨著惡性心律失常的癥狀出現，嚴重者將會出現腦供血不足，最終導致猝死。因此，當出現急性心肌梗死的癥狀，若沒有及時地進行有效的胸外按壓等心肺復蘇，癥狀持續到3～5分鐘時，基本就沒有挽回的余地了。

如何避免安靜時的心絞痛發生

安靜時的心絞痛因其特殊性，常發作于人們警惕性最低的凌晨，讓人猝不及防，甚至錯過最佳的治療時間。竇主任告訴大家，當夜間出現以下癥狀時，一定需要引起警惕。

1.睡覺時，感覺胸悶、出汗。當患者遇到真正嚴重的心絞痛癥狀時，會胸悶至憋醒，出現滿身大汗的情況，一定要及時進行就醫，勿要忽視。

2.睡覺時，出現胸痛，位置是胸骨的中下部。這是冠心病發作時一個最經典的癥狀，因其導致的心絞痛出現的位置55%～60%會出現在胸骨后。但并不是所有的冠心病導致的心絞痛都會出現在胸部，故當胸部、咽部、上腹部及左肩臂部出現難受及疼痛或憋脹感癥狀時，都需要及時關注，以免冠心病的發生。

3.睡覺時，不能平躺，不能活動。竇主任介紹到，患者發生心絞痛時是不能活動的，主要是因為疼痛的感覺會限制患者的活動，就比如當病發時，患者想上廁所，明明就幾步路的距離，也會因為強烈的難受感而無法行動，嚴重者甚至連話都不想說。因此，竇主任提示，既往有冠心病病史或患有“三高”的患者，一旦出現中醫所說的“懶言”，即不愛說話，或吃飯也吃不好，出現精神萎靡的狀態，一定要特別關注是否是冠心病導致安靜時的心絞痛找上了門。

4.如果躺下，會有明顯的呼吸急促。出現安靜時的心絞痛時往往會因為交感張力的增加，刺激到人體的呼吸系統，出現呼吸急促的癥狀。通常情況下，人體的呼吸頻率每分鐘超過30次，便可以判斷會呼吸急促。但竇主任提醒到，呼吸急促是冠心病的一個伴隨癥狀，并不是主要癥狀。若人們過于關注每分鐘的呼吸次數，反而容易出現呼吸急促的癥狀，迷惑自身的判斷。

為了避免安靜時的心絞痛發生，我們需要在生活習慣上做出改變，竇主任就飲食方面給大家提供了一些建議。對于既往有冠心病病史或患有“三高”的患者，在生活中應禁止羊肉及炸過的雞肉等高脂肪食物的攝入。但切記過猶不及，過多的高脂肪類食物的攝入會引發病情，一點肉類或鹽都不攝入也同樣會對身體產生影響，造成營養不良等后果。對于這樣的患者，魚肉、清淡的雞肉等白肉或牛肉、雞蛋清則是比較建議的食物，以補充生活中所必需的蛋白質。同樣需要注意的是，心臟病患者，例如冠心病、心肌梗死或心理衰竭患者，在平躺時回心血量會增加，若睡前大量飲水則會導致回心血量的大量增加，增加心臟的負擔，誘發安靜時的心絞痛。因此，心臟病患者在每晚睡前2個小時內就應不再飲水。

針對一些年輕人在夏季炎熱的環境下喜歡快速飲用冰冷的飲料，竇主任也提醒，寒冷的刺激，尤其是人體本來很熱，較大的溫差會導致冠狀動脈的痙攣，引發急性心肌梗死，嚴重者則會猝死。

“救命藥”您吃對了嗎？

導致冠心病的血管狹窄發生的原因主要是血管中存在斑塊，斑塊則分為穩定斑塊和不穩定斑塊兩種，這種“靜悄悄”的冠心病其實就是血管中不穩定斑塊造成的。穩定的斑塊通常是由纖維組織構成，表面光滑、形狀規則，狹窄嚴重時易誘發勞累性心絞痛。不穩定斑塊的表面粗糙，形態不規則，有輕有重，其中往往脂質成分較多。不穩定斑塊的表面是很薄的纖維帽，非常容易被撕裂。當撕裂發生時，不穩定斑塊內部的脂肪就會流入血管，導致血管堵塞并發展成血栓。臨床上目前多用冠狀動脈造影來判斷血管狹窄程度，當高度懷疑血管中存在不穩定斑塊，便可用光學斷層成像（OCT）的檢查手段，將器械送入血管中，通過光學的斷層掃描來確定斑塊的成分及纖維帽的薄厚，以判斷斑塊是否穩定。據竇主任介紹，給冠心病患者做檢查時發現，有近20%的患者血管狹窄程度并不嚴重，但發生了斑塊的撕裂導致脂肪流入血管中引發了血栓，造成了急性心肌梗死。所以，冠心病是否嚴重，除了需考慮血管狹窄程度以外，導致血管狹窄的斑塊性質也尤為重要。對于由不穩定斑塊導致的血管狹窄嚴重程度一般的患者，雖不需進行支架放置治療，因其也具有心肌梗死的發作可能性，仍然很有必要進行藥物治療以控制脂肪、維持斑塊的穩定性。

不少患有心臟基礎疾病的患者常會在家中備一些藥物來“救命”，那當冠心病發作、心絞痛出現時，應如何選擇家中的那些常備藥來緩解癥狀呢？

1.硝酸甘油：其最直接的作用機制就是擴張冠狀動脈的同時擴張靜脈，減少了回心血量和心臟耗氧量。因此，硝酸甘油是臨床醫師用于治療冠心病最常用的藥物。

2.阿司匹林：其主要作用為抗血小板聚集，避免血管完全擁堵，冠心病患者會長期服用，對于突發急性心肌梗死發作前的心絞痛有治療效果，但無法緩解冠心病導致的心絞痛，目前還有氯吡格雷、替格瑞洛等藥物可供選擇。

竇主任建議，心臟病患者在家的常備藥，應該選擇硝酸甘油、速效救心丸、丹參滴丸等可以快速起效的“救命藥”。

冠心病發作時，并不是所有的患者都可以自行在家進行藥物治療，當不穩定的冠心病發作時，患者或其家人須第一時間前往醫院或撥打120急救電話求救。不穩定冠心病癥狀主要包括出現不穩定或者特殊的心絞痛，如安靜時的心絞痛、第一次發生的心絞痛、勞力時的心絞痛等。竇主任特別提到，當心絞痛持續時間不停地延長，持續時間超過20～30分鐘便會出現心肌梗死的情況，也需要趕緊前往醫院治療。

（編輯? ? 周逸寧）