針灸治療圍絕經期失眠的meta分析

周瑋欣 龔碧貞 鄧文慧 劉柏汝 洪志明

摘 要：目的：評價單純針灸治療圍絕經期失眠（PMI）的效果。方法：計算機全面檢索至2019年8月中國知網、維普、萬方、PubMed、Cochrane Library、EMbase數據庫中內含針灸改善圍絕經期失眠的隨機對照試驗（RCT）的發表文獻。經兩名研究人員獨立篩選文獻、提取資料并評價偏倚風險后，運用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果：最終用于評價分析的文獻共12篇，涉及患者1178例，質量評價總體文獻質量偏低。Meta結果分析顯示針灸組的總有效率高于西藥組及安慰針灸組，差異有統計學意義。結論：現有證據支持單純針灸治療圍絕經期失眠優于常規西藥治療及假針刺治療。

關鍵詞：針灸;圍絕經期;失眠;RCT;Meta分析

圍絕經期被認為是生殖生命最后幾年的特定周期，從第一次月經不規律開始，到閉經1年后結束[1]。在此階段，由于卵巢功能減退，性激素分泌降低，婦女會出現月經紊亂、潮熱多汗、心悸不寐、焦慮抑郁等生理和心理癥狀[2]。其中失眠是困擾患者的常見癥狀，稱之為圍絕經期失眠癥（PMI）。國內相關研究[3]表明，PMI的患病率高達64.82%。失眠不僅會影響心理健康，還會影響心臟代謝疾病和神經認知疾病的發病率和死亡率，并增加醫療保健費用[4，5]。目前，西醫多采用激素替代療法或口服鎮靜催眠藥進行治療[6]，但前者有誘發乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌等婦科腫瘤的風險[7]，后者易出現耐藥性、依賴性和反跳性失眠等不良反應。基于此，目前臨床仍在不斷探尋更佳的治療方法。

針灸作為一種簡便、廉價、不良反應小的中醫外治法，在過去的幾十年中已廣泛運用于PMI的治療中，其療效被大量臨床試驗所證實[8]，但仍缺乏高質量的證據來說服更多的醫生采用這種治療方法[9，10]。因此，有必要對針灸治療圍絕經期失眠的有效性進行系統科學的評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準及排除標準

1研究對象：患者符合圍絕經期失眠的診斷標準。2干預措施：治療組采用單純針灸治療，對照組采用安慰針灸或西藥治療。3研究結局：納入報道了匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）或治療總有效率的研究。4非期刊論文、重復發表及試驗結果重復的文獻不予納入。

1.2 文獻檢索

在CNKI、VIP、萬方、PubMed、Cochrane library、Embase這六個數據庫中檢索由建庫至2019年8月的相關文獻。中文以“圍絕經期”“失眠”“針刺”等關鍵詞進行檢索;英文以“Menopause”“Insomnia”“Acupuncture”等關鍵詞進行檢索。

1.3 文獻篩選及文獻偏倚評估

在對題名和摘要進行初步閱讀的基礎上進行文獻的初步篩選，兩位研究人員再仔細閱讀初篩文獻的全文，判斷符合納入標準后納入文獻，并利用Cochrane協作網對納入文獻進行偏倚風險評價。

1.4 統計學方法

運用軟件RevMan5.3進行數據的統計分析。將治療總有效率、PSQI作為主要結局指標，選擇比值比（OR）描述二分類變量，選擇標準化均數差（SMD）或均數差（MD）描述連續變量，對結局指標進行合并，取95%的可信區間（95%CI）進行計算。用I2統計量衡量文獻的異質性，I2統計量越大表明異質性越大。P<0.05則說明差異具有統計學意義。當P≥0.10，I2<50%時表明有較好的同質性，采用固定效應模型。反之，若存在較明顯的異質性時，即P<0.1，I2>50%，在無法排除異質性的情況下使用隨機效應模型。

2 結果

首次檢索出文獻289篇，經篩選后，最終納入12篇[12-22]RCTs，結局指標含有治療總有效率的文獻有11篇、PSQI有10篇。

2.1 納入文獻特征

在這12篇RCTs中，參與評價的圍絕經期失眠癥病例總計1192例，其中1176例參與了結局指標數據的Meta分析，文獻發表時間由2011年6月至2019年4月。納入文獻的基本信息見下表。

2.2 偏倚風險分析

納入的12篇RCTs都使用隨機化原則，采用隨機數字發表的文獻有5篇[13-14，18-20]，1篇文獻采用就診日期單雙號隨機法[15]，1篇文獻采用簡單隨機對照法[22];采用封閉信封分配隱藏的文獻有1篇[20]，其余文獻提及隨機而未描述具體方法;采用受試者單盲法的文獻有1篇[20];1篇文獻提及脫落例數，但未描述失訪及脫落的理由[18];1篇文獻在結局指標中選擇了PSQI但未報道總評分[21]。納入文獻風險偏倚總結圖詳見圖1，風險偏倚分析圖詳見圖2。

2.3 結果分析

2.3.1 總有效率

有11個研究[12-19，21-22]比較了針灸與西藥對治療圍絕經期失眠的總有效率，得到異質性為I2=37%，P=0.10，說明納入文獻的同質性較好，則用固定效應模型進行Meta分析[OR=285，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001]。此結果顯示試驗組總有效率明顯優于對照組。見圖3。

2.3.2 PSQI

（1）有8個研究[12-19]比較了針灸與西藥對改善PSQI后的總評分，總體合并后的異質性為I2=97%，P=<0.00001，表明總體納入研究具有實質異質性，因此采用隨機效應模型，總合并效應量[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，差異具有統計學意義（Z=4.49，P<0，00001），表明針灸在改善患者的PSQI方面優于西藥。（2）有1個研究[20]比較了針灸與安慰針灸對改善PSQI后的總評分，采用固定效應模型的總合并效應量[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]，差異具有統計學意義（Z=8.50，P<000001），表明針灸在改善PSQI方面優于安慰針灸。見圖4、圖5。

3 討論

本研究采用Meta分析方法，對納入的12項RCTs進行系統研究。根據現有證據顯示，與常規西藥相比，針灸治療圍絕經期癥療效更佳，差異有統計學意義[OR=2.85，95%CI（2.02，4.04），P<0.00001];以匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）作為療效評判的標準之一，針灸治療組患者治療后的得分比常規西藥組低，差異有統計學意義[MD=-3.80，95%CI（-5.46，-2.14）]，且比安慰針灸組低，差異有統計學意義[MD=-6.14，95%CI（-756，-4.72）]。因此，針灸治療可提高PMI患者臨床總有效率，降低PSQI總評分。上述證據表明針灸是一種安全有效的治療PMI的單一療法。

本次評價納入的12篇文獻[12-22]中，存在以下局限性：①僅有7篇[13-15，18-20]用到隨機數字表法;僅有1篇[20]提及盲法及分配隱藏的應用，未使用盲法也可能是因為試驗中采用針灸治療，臨床上難以做到盲法;以上情況皆可引起選擇偏倚。②試驗中的混雜因素對結論的準確性有一定程度上的影響。③考慮過于強調陽性結果所帶來的誤導，加之未納入無統計學意義的陰性結果，故本研究存在發表偏倚。④由于治療組所用的指導理論、腧穴、手法有差異，樣本數據普遍較少，對照組用藥不相同等原因，而使得本研究納入的文獻中同質性較差。

綜上所述，應用針灸療法治療PMI可以提高臨床療效，安全性較好，但因高質量研究仍較少，存在發表偏倚、實施偏倚等多種偏倚的可能，針灸治療PMI的有效性與安全性還需更多高質量、多中心、大樣本的RCTs來驗證。

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基金項目：深圳市中醫重點專科建設項目（2019-2023年）;廣東省中醫藥局“十三五”中醫重點專科建設項目

作者簡介：周瑋欣（1998—），女，漢族，廣東東莞人，本科，研究方向：中醫學。

*通訊作者：洪志明（1982—），男，漢族，湖南株洲人，博士，副主任醫師，研究方向：中醫學。