護理險應從“長”計議

南方周末評論員

近日，國家醫保局會同財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》。隨后，護理險又一次受到關切與熱議。大家歡呼“第六險”的到來。國家醫保局數據顯示，截至2019年底，中國失能、半失能人士超4000萬，對長期護理的需要是顯而易見的。

根據上述文件，護理險單位繳費起步階段可從其繳納的職工基本醫保費中劃出，個人繳費可由其醫保個人賬戶代扣代繳。這個繳費設計很是“聰明”，起步階段不增加單位負擔，潛臺詞是將來或有額外的費率；個人繳費動用的是個人賬戶，似乎個人不會感受到保費負擔。總而言之，似乎是惠而不費的。

當然，短期（“起步階段”）看，有個替代效應不容忽視。醫保單位與個人的繳費就那么多，盤子就那么大，如果像前段時間一些人呼吁的那樣，把“罕見病”納入醫保，對常見病患者的基本保障或不免造成擠壓；同樣的道理，一些試點地區將護理放到醫保的盤子里，對醫保也或不免造成擠壓，對此應該有預判、觀察與因應之道。

一個不容回避的問題是，護理險是自愿還是強制參保的？上述文件只是說“試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步”。不過，看試點，2019年《廣州市長期護理保險試行辦法》規定，“本市職工社會醫療保險參保人員同時參加長期護理保險”，是強制參保的。另外按照邏輯，已有的五種社會保險都是強制參保的，“第六險”應該也不外于此。

既然如此，那么，無論是短期內護理與醫保同槽于一個醫保的盤子，還是將來護理獨立成為一個險種，護理險與醫保、養老保險的實質是一樣的。這些險種，都不是表面上的自掏錢自受用，就像個人購買的商業保險一樣，而是“現收現支”，即代際財富轉移支付，工作者、年輕人與下一代繳費，老年人、退休者與上一代享用，所有的子女養所有的父母。

而代際財富轉移支付，表面上是一筆錢從工作者、年輕人與下一代轉移到老年人、退休者與上一代那里，但錢代表的是對商品與服務的索取權。這些商品與服務得首先有人生產與提供才行。拿護理來說，本身就是一種服務，需要四肢健全的人來提供。所以真問題是：隨著時間的推移，這個社會多大比例的人工能夠用于對失能人士的護理？這就涉及生育率與人口結構的問題。七普將于一個月后正式啟動，相信對這一問題很快會有一個更好的答案。代際財富分配本身是一個牽一發而動全身的事情，需要考慮對財富與人口再生產的激勵，這關乎一個社會存續與繁榮的基本前提。

所以，對長期護理險本身也必須從“長”計議。誰來護理中國的老人與失能人士？與此共軛的問題是：誰來護理中國的未來？歸根結底，這兩個問題是一個問題的兩個面相，干系重大，回避不了，討巧不了。