太極皮瓣聯(lián)合慶大霉素骨水泥治療骶尾部巨大壓瘡效果觀察

韋銘，楊誠勇，藍芳令，阮才政，張振輝，許傳金，洪永俊，陳常輝，嚴小龍

陽春市人民醫(yī)院，廣東陽春529600

壓瘡為軟組織長時間持續(xù)受壓導致血液循環(huán)障礙，致使局部缺血性壞死引發(fā)的壓力性損傷，多發(fā)生于髂棘、骶尾部等骨質突出部位[1]。壓瘡患者多體質虛弱，局部修復能力差，若無法獲得有效治療，不但康復時間延長，還可因感染導致膿毒癥，危及患者生命。巨大壓瘡因創(chuàng)面大、損傷深，保守治療多難以奏效，臨床多采取手術為主的綜合治療。負壓封閉引流術(VSD)聯(lián)合貝復濟治療壓瘡可避免創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面修復，有助于患者轉歸；但對于巨大壓瘡，該方案仍存在修復慢、疼痛時間長等缺點。2018年3月～2019年9月，我們采取太極皮瓣聯(lián)合慶大霉素骨水泥修復骶尾部巨大壓瘡，觀察其對巨大壓瘡的修復效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月～2019年9月我院收治的骶尾部巨大壓瘡患者40例，男28例、女12例，年齡48～83(65.72±6.72)歲，壓瘡面積42～120(73.56±7.68)cm2，病程0.3～5(1.46±0.16)年。NPUAP分度Ⅲ度14例、Ⅳ度26例，病理分期進展期22例、感染期18例。排除標準：壓瘡修復期；合并其他感染性疾病；免疫性疾?。桓文I功能不全。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各20例，觀察組男15例、女5例，年齡(65.62±6.69)歲，壓瘡面積(74.04±7.72)cm2，病程(1.48±0.18)年，NPUAP分度Ⅲ度8例、Ⅳ度12例，病理分期進展期10例、感染期10例；對照組男13例、女7例，年齡(65.95±6.81)歲，壓瘡面積(73.52±7.62)cm2，病程(1.45±0.15)年，NPUAP分度Ⅲ度6例、Ⅳ度14例，病理分期進展期12例、感染期8例。兩組性別、年齡、壓瘡面積、病程、NPUAP分度、病理分期具有可比性。本研究經倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均先行清創(chuàng)和VSD治療，由具備資質的同一組醫(yī)生完成?；颊吒┡P，全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。首先沿壓瘡創(chuàng)緣外側切開，徹底清除創(chuàng)口周邊瘢痕、壞死組織及老化肉芽，以3% H2O2及生理鹽水沖洗，慶大霉素生理鹽水紗布外敷。依據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的VSD材料封閉創(chuàng)面，引流管連接中心負壓吸引裝置，以125～220 mmHg持續(xù)負壓吸引，每天用500 mL生理鹽水持續(xù)沖洗VSD材料30 min。7～12 d后將VSD材料拆除。

對照組于VSD后給予貝復濟(重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴霧劑)自創(chuàng)面內向外噴灑，2～3噴/次，噴射完畢后以泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，連續(xù)治療7 d。抗生素預防感染。

觀察組于VSD后行太極皮瓣聯(lián)合慶大霉素骨水泥治療。根據(jù)缺損大小，在臀部設計雙側筋膜蒂皮瓣。以壓瘡創(chuàng)面為中心設計太極圖，太極圖的半徑不小于壓瘡創(chuàng)面直徑的3倍，即按太極的圖形設計的雙側弧形切口作相反方向、對稱旋轉筋膜皮瓣切口，旋轉后的兩筋膜皮瓣尖端不能出現(xiàn)銳角，以防遠端皮瓣淤黑壞死。將創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，重新消毒，按設計好的切口線切取皮瓣，弧形蒂留在上下兩端，蒂在下方的為逆行，在上方的為順行，長軸均與脊柱基本平行；皮瓣長與寬的比例不超過2∶1。設計皮瓣時應使蒂部略寬，并沿主要血管的走行方向，避免傷及血管，以保證皮瓣血液循環(huán)。沿相反方向皮瓣劃線處切取皮瓣，深達肌層表面，在切取的同時，將深筋膜層與皮下組織縫合數(shù)針，防止筋膜層與皮下組織分離。將兩弧形皮瓣的尖端修整成弧形后，將兩側皮瓣向創(chuàng)面中心拉攏縫合，充分覆蓋創(chuàng)面深部死腔。慶大霉素骨水泥鏈珠制備：將慶大霉素安瓿液體(德國賀利氏公司)20 mL與硫酸鈣骨水泥(LinK)40.8 g混合，制成直徑5.0～10 mm的骨水泥珠，用0.8 mm胸骨鋼絲串接成鏈珠狀。將慶大霉素骨水泥鏈珠均勻埋置于創(chuàng)面深部，將雙側筋膜皮瓣向兩邊拉攏覆蓋創(chuàng)面，充分填充死腔，縫合固定兩皮瓣。注意檢查皮瓣的血運情況以及縫合有無張力過高，以免影響皮瓣血運。皮瓣覆蓋后分別于兩皮瓣處放置負壓管，防止死腔積液。術后2～3 d拔出引流，14 d拆除縫線。對于滲出較多的創(chuàng)面，可繼續(xù)VSD 10 d?？股仡A防感染。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：記錄兩組抗生素使用時間、血常規(guī)恢復時間、住院時間。②壓瘡修復情況：對照組以創(chuàng)面縮小>75%，分泌物消失或減少，肉芽組織新鮮為修復良好；觀察組以皮瓣成活，瘢痕結實，創(chuàng)面上皮覆蓋完全，觀察7 d創(chuàng)面未見再次潰爛為修復良好。③血清疼痛因子、炎癥因子及T細胞亞群：治療前及治療后7 d，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心取血清。采用熒光分光光度法檢測疼痛因子P物質(SP)、五羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)；ELISA法檢測炎癥因子IL-12、IL-17；流式細胞術檢測CD3+、CD4+、CD8+T細胞亞群比例及CD4+/CD8+。④疼痛程度：采用VAS評分法。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組壓瘡修復情況比較 觀察組壓瘡修復良好18例，良好率90.00%；對照組為12例及60.00%，觀察組良好率高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后血清疼痛因子水平比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清疼痛因子水平比較

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組治療前后T細胞亞群比較 見表4。

表4 兩組治療前后T細胞亞群比較

2.6 兩組治療前后VAS比較 治療前觀察組和對照組的VAS分別為(8.76±0.93)、(8.72±0.92)分，治療后分別為(3.71±0.39)、(4.09±0.41)分，兩組治療后VAS均降低，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

由于骶尾部肌肉組織少且骨突明顯，長時間持續(xù)受壓常易導致局部軟組織損傷，致使發(fā)生骶尾部巨大壓瘡。因其組織結構特殊，多數(shù)骶尾部巨大壓瘡較深、較大，且常存在潛在死腔，臨床治療較為困難。VSD治療壓瘡的優(yōu)點包括：①可快速封閉創(chuàng)面，經負壓將壞死組織、創(chuàng)面分泌物及細菌引流至體外，避免創(chuàng)面感染[2]。②降低后負荷及創(chuàng)面通透性，改善局部血流，誘導創(chuàng)面成纖維細胞、血管內皮細胞增殖，促進上皮組織及肉芽生長[3]。③降低微循環(huán)阻力，抑制組織液集聚，緩解組織水腫[4]。然而對于巨大壓瘡，VSD存在修復慢、疼痛時間長等缺點。

臨床研究顯示，徹底清創(chuàng)、消滅死腔、局部應用高濃度敏感抗生素、軟組織的充分有效覆蓋及有效引流，是防治骨髓炎的有效方法?？股毓撬噫溨樽鳛橐环N治療慢性感染的有效方法，能夠使敏感抗菌藥物在局部持續(xù)緩慢釋放，在感染部位較長時間維持較高的藥物濃度，而血清濃度相對較低，這樣既能起到良好的局部殺菌、控制感染的作用，又能避免抗菌藥物的不良反應[5]。利用抗生素骨水泥鏈珠的藥物緩釋特性，于創(chuàng)面內植入抗生素骨水泥鏈珠可維持局部高藥物濃度，萬古霉素及慶大霉素抗菌效果明顯，可以有效防止感染。太極皮瓣的設計完全保留臀大肌，該皮瓣的特點是以創(chuàng)面為中心，兩側做相反方向的旋轉筋膜皮瓣，兩皮瓣互補對稱，設計簡單，無需顯微外科分離技術。太極皮瓣治療巨大壓瘡具有以下優(yōu)勢：①太極皮瓣不損傷臀肌且保留了臀肌功能，不影響患者伸髖和髖關節(jié)穩(wěn)定性，且穿支血管豐富，血供充足，成活率高[6]。②太極皮瓣切取面積大，距骶尾部巨大壓瘡較近，旋轉角度大，不臃腫，可直接拉攏縫合固定，縫合容易且完全，縫合后不會形成貓耳狀褶皺[7]。③太極皮瓣具有一定厚度，可充分填充骶尾部巨大壓瘡導致的組織缺損，使創(chuàng)面床與皮瓣緊密貼合，不但能夠減少創(chuàng)面床與皮瓣間相對運動，避免竇道形成，有助于快速建立血運，還可避免細菌感染，促進吸收炎性物質，有助于皮瓣成活[8]。④太極皮瓣耐磨度高，可有效避免骶尾部巨大壓瘡復發(fā)，縮短病程[9]。⑤制作太極皮瓣時僅切至肌層表面，無需顯微分離，不但完整保留了血管、神經，且不會損傷臀部動脈，不易引發(fā)大出血、組織瓣壞死等不良事件[10]。⑥太極皮瓣可緩解機體應激，增強機體免疫，提高機體抵抗力，抑制炎性反應。太極皮瓣手術操作簡單，術后恢復快，且切口美觀對稱，能夠滿足患者的審美追求。⑦如手術失敗，壓瘡再次發(fā)生，可再次應用雙側旋轉筋膜皮瓣再行修復。因此，太極皮瓣聯(lián)合慶大霉素骨水泥修復骶尾部巨大壓瘡可獲得明顯的效果。本研究結果顯示，觀察組恢復相關指標、壓瘡修復良好率及治療后痛因子、疼痛評分、炎癥因子、T細胞亞群均優(yōu)于對照組，提示太極皮瓣聯(lián)合慶大霉素骨水泥修復骶尾部巨大壓瘡較VSD聯(lián)合貝復濟更具優(yōu)勢。

為提高皮瓣成活率，減少并發(fā)癥，在臀部太極皮瓣設計及轉移時需注意下述問題：①因皮瓣長寬比例不恰當常易導致皮瓣遠端發(fā)生血運障礙甚至壞死，選取皮瓣時需保證其長寬比例小于2∶1，并使其蒂部略寬，并循主要血管走行選取，以保證皮瓣血供，避免皮瓣壞死。②切取皮瓣時，需將深筋膜層與皮下組織縫合數(shù)針，防止筋膜層與皮下組織分離而致手術失敗。③皮瓣切取后行無張力縫合，適當松解攣縮區(qū)域，確保皮瓣接口處松弛，避免術后撕裂。此外，本研究未納入截癱長期臥床導致壓瘡者，觀察組方法是否適用于該類患者需進一步研究。