右美托咪定復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯麻醉在帕金森病患者腦深部刺激電極植入術(shù)中的應(yīng)用

周永德，史成梅，周榮淞，范婷，趙鷹，于翠萍，丁劍，王保國

1首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院，北京100093；2清華大學玉泉醫(yī)院；3北京大學第三醫(yī)院

腦深部電刺激療法是目前治療中晚期帕金森病(PD)的有效方法，能夠明顯改善患者的運動癥狀，提高其生活質(zhì)量[1]。腦深部刺激電極植入術(shù)分兩步進行，首先安裝立體定向頭架，定位靶點，鉆孔植入刺激電極并測試；然后通過影像學輔助驗證刺激電極位置，制備皮下囊袋及隧道，植入脈沖發(fā)生器，將腦深部電刺激儀與脈沖發(fā)生器連接。第一步手術(shù)操作有時要求患者清醒合作，能夠保持連續(xù)自主的呼吸，并對物理刺激和語言指令做出相應(yīng)反應(yīng)，整個過程中患者保持清醒，保護性反射存在，并能配合治療[2]。由于PD患者多為老年人，在神經(jīng)功能障礙的基礎(chǔ)上常合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，因此有必要對腦深部刺激電極植入術(shù)的麻醉方法進行優(yōu)化。本研究對行腦深部刺激電極植入術(shù)的PD患者采取右美托咪定復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯麻醉，觀察其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～10月在清華大學玉泉醫(yī)院擇期行腦深部刺激電極植入手術(shù)的PD患者60例，男30例、女30例，年齡40～70歲，BMI 17.79～30.10 kg/m2。入選標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；術(shù)前無嚴重心肺系統(tǒng)疾病，肝腎功能正常。排除標準：癡呆型PD；有右美托咪定、羅哌卡因等麻醉藥物不良反應(yīng)史；有顱腦手術(shù)史；有長期(>2周)使用鎮(zhèn)痛藥物史；或藥物成癮史；精神系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組30例，男16例、女14例，年齡(58.9±9.8)歲，BMI(23.1±2.8)kg/m2；觀察組男14例、女16例，年齡(61.1±7.9)歲，BMI(24.3±2.46)kg/m2。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 對照組采取右美托咪定復(fù)合局部浸潤麻醉，觀察組采取右美托咪定復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h?；颊甙仓妙^架和CT掃描后入室，常規(guī)開放靜脈通路，進行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率監(jiān)測，麻醉面罩5 L/min吸氧。入室后15 min內(nèi)，給予負荷劑量右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg/kg靜脈勻速泵入，繼之以0.1～0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵入，直至手術(shù)結(jié)束。待體位固定后，對照組切皮前采用0.75%羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca公司)15 mL沿手術(shù)切口部位實施浸潤麻醉；觀察組由同一位高年資麻醉醫(yī)師采用0.75%羅哌卡因進行神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯方法：眉弓上方出眶處用23 G針頭垂直刺入皮膚,注入0.75%羅哌卡因2 mL，以阻滯眶上神經(jīng)、滑車神經(jīng)；耳屏前方1.5 cm處用23 G針頭垂直刺入皮膚達深筋膜，注入0.75%羅哌卡因1.5 mL，并于回抽過程至淺筋膜時再注入羅哌卡因1.5 mL，以阻滯耳顳神經(jīng)。確認患者無明顯不適后進行手術(shù)操作。術(shù)中若心率<50次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg靜注；若收縮壓低于基礎(chǔ)值的25%，給予麻黃堿5～15 mg靜注。為了避免自控鎮(zhèn)痛泵影響病情的觀察，患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察項目 ①手術(shù)基本情況：記錄兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出入量情況。②術(shù)中呼吸循環(huán)參數(shù)：記錄入室基礎(chǔ)值、手術(shù)開始時、一側(cè)鉆孔時、對側(cè)鉆孔時、手術(shù)結(jié)束時的心率、平均動脈壓(MAP)、SpO2、呼吸頻率。③鎮(zhèn)靜效果：記錄各個時間段的Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，清醒，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，欲睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分，入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分，入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分，沉睡，呼之無反應(yīng)。④鎮(zhèn)痛效果：術(shù)中體動、訴疼痛情況，術(shù)后6、12、24 h采用VAS進行疼痛評分。⑤配合度和滿意度：術(shù)畢進行患者配合度評分，在100 mm長線上標記，0為非常配合，100為完全不配合?；颊咔逍押髮φ麄€麻醉過程滿意度進行評分，在100 mm長線上標記，0為完全不滿意，100為完全滿意。⑥術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)熱、惡心嘔吐、眩暈等)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、輸液量、出血量及尿量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中一般情況比較

2.2 兩組術(shù)中不同時點呼吸、循環(huán)參數(shù)比較 兩組手術(shù)開始時、一側(cè)鉆孔時、對側(cè)鉆孔時、手術(shù)結(jié)束時的心率、MAP均低于基礎(chǔ)值(P均<0.05)，SpO2、呼吸頻率無明顯變化(P均>0.05)；觀察組在一側(cè)鉆孔時、對側(cè)鉆孔時的心率、MAP低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中不同時點呼吸、循環(huán)參數(shù)比較

2.3 兩組術(shù)中不同時點Ramsay評分比較 兩組手術(shù)開始時、一側(cè)鉆孔時、對側(cè)鉆孔時、手術(shù)結(jié)束時的Ramsay評分均高于基礎(chǔ)值(P均<0.05)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中不同時點Ramsay評分比較(分，

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 對照組術(shù)中發(fā)生體動7例(23.3%)、訴疼痛6例(20.0%)，觀察組分別為2(6.7%)、2例(6.7%)，兩組比較P均<0.05。觀察組術(shù)后6、12、24 h VAS均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS比較(分，

2.5 兩組滿意度、配合度比較 觀察組滿意度、配合度評分分別為(92.1±5.0)、(99.3±3.7)分，對照組分別為(88.1±4.8)、(96.3±6.7)分，觀察組滿意度、配合度評分均高于對照組(P均<0.05)。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組出現(xiàn)發(fā)熱1例、惡心嘔吐8例、眩暈1例，觀察組分別為1、8、1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

3 討論

腦深部刺激電極植入術(shù)第一部分手術(shù)操作需要患者保持清醒，并能配合治療，目前多采用局麻或清醒鎮(zhèn)靜麻醉。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效應(yīng)，且對呼吸功能幾乎無抑制?；颊呒饶馨察o合作，又能隨時喚醒，配合手術(shù)進行，非常適合用于神經(jīng)外科的清醒鎮(zhèn)靜麻醉[3]。然而，對于需要固定患者頭部的神經(jīng)外科手術(shù)而言，上頭架和切皮是開顱期間的最強烈刺激點，右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥，可以產(chǎn)生中樞性的輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少相應(yīng)的阿片類藥物、丙泊酚等麻醉藥物的用量[4]，但是單純的右美托咪定靜脈泵注不足以完全緩解患者的疼痛[5，6]。

本研究中，對照組采取泵注右美托咪定復(fù)合局部浸潤，術(shù)中鎮(zhèn)靜效果滿意，但鎮(zhèn)痛效果不盡人意，患者發(fā)生體動及訴疼痛的比例明顯高于觀察組。而頭部神經(jīng)阻滯在神經(jīng)外科手術(shù)上頭架及開顱期間，能減弱由外科操作傷害性刺激所引起的強烈應(yīng)激反應(yīng)，明顯降低此期間的血流動力學波動。考慮到PD患者多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯可以緩解手術(shù)期間的疼痛，提高患者的舒適性，使其在手術(shù)時更為安靜、配合。頭部神經(jīng)阻滯是指用22～23 G針頭將局部麻醉藥2～3 mL注入支配相應(yīng)手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)周圍，以阻斷頭皮、顱周肌肉、顱外的軟組織和骨膜等的痛覺傳入，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]，開顱患者可快速、安全、有效地接受頭部神經(jīng)阻滯，降低術(shù)后早期疼痛評分[8]。頭部神經(jīng)阻滯其相應(yīng)神經(jīng)包括眶上、滑車上、顴顳、耳顳、枕大、枕小和耳大神經(jīng)。這些神經(jīng)均為三叉神經(jīng)或頸神經(jīng)的終末分支，神經(jīng)細小，難以通過神經(jīng)刺激器或超聲具體定位，憑解剖學標志實施頭部神經(jīng)阻滯亦可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。另外，神經(jīng)外科術(shù)后約有60%的患者有疼痛經(jīng)歷，其中2/3為中、重度疼痛[9]，額部開顱術(shù)后患者更需要給予足夠的鎮(zhèn)痛。研究表明，80%～86%的患者訴說疼痛部位在頭部切口處，而且是與切口位置一致的淺表性疼痛[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組頭部鉆孔手術(shù)操作時，血壓、心率更加穩(wěn)定，術(shù)后VAS更低，表明右美托咪定復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯可以在手術(shù)中及手術(shù)后產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛效果，患者疼痛程度降低，呼吸、循環(huán)參數(shù)更為穩(wěn)定，大大提高了術(shù)中配合度和術(shù)后滿意度。

本研究中，右美托咪定復(fù)合局部浸潤或者神經(jīng)阻滯操作均嚴格遵守無菌原則，給藥前注意回抽以避免局麻藥誤入血管，兩組均未見局麻藥中毒、頭皮血腫、頭皮感染等發(fā)生。兩組術(shù)后發(fā)熱、惡心嘔吐、眩暈的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，表明右美托咪定復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯并未增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風險。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合頭部神經(jīng)阻滯清醒鎮(zhèn)靜用于PD患者腦深部刺激電極植入術(shù)安全、有效，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯，提高了患者的配合度和滿意度，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。