單劑量促性腺激素釋放激素激動劑不同時間用于輔助生殖技術黃體支持的效果比較

鄭華，葉大強，張幗卿，許偉標，蔡桂豐

珠海市婦幼保健院，廣東珠海519000

隨著輔助生殖技術(ART)的廣泛應用，由促排卵及取卵導致的黃體功能不全普遍存在于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中已成為共識[1，2]。因此，黃體支持在IVF-ET中必不可少。目前臨床上存在多種黃體支持方案，療效肯定的有黃體酮類制劑單獨使用或聯合人絨毛膜促性腺激素(hCG)，雌激素制劑也常作為輔助用藥用于黃體支持[3]。但也有研究認為，雌激素并無改善胚胎種植率及妊娠率的作用[4]。而hCG因其易增加卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生的風險，常被限制使用[5]。GnRH-a是GnRH的類似物，其短效制劑單次使用，通過與促性腺激素釋放激素受體(GnRHR)特異性結合，會出現短期的激發效應，刺激垂體釋放卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)，但持續給藥會使GnRHR下調，抑制內源性FSH、LH分泌，起到垂體降調節的作用。研究顯示，在黃體期使用GnRH-a并不會影響ART助孕結局，還可以提高胚胎種植率[6]。據此，生殖專家提出GnRH-a可能用作黃體支持用藥，改善妊娠結局。本研究將單劑量GnRH-a于不同時間用于長效降調節方案促排卵后的黃體期，觀察GnRH-a是否具有黃體支持作用以及用藥時間不同是否影響藥物效果，以便指導ART的臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年9月～2019年3月在本中心行IVF/卵胞質內單精子注射(ICSI)助孕并行新鮮周期移植的患者868例。納入標準：①符合接受IVF/ICSI助孕治療的條件；②采用黃體中期長效降調節方案進行控制性超促排卵并于新鮮周期移植胚胎；③年齡<40歲；④取卵日子宮內膜厚度≥8 mm。排除標準：對本研究涉及的藥物過敏；嚴重肝腎功能不全；子宮內膜異位癥Ⅲ期及以上；夫妻任一方存在染色體異常；復發性流產；子宮畸形；免疫異常。將患者隨機分成三組，A組210例，年齡(31.91±3.15)歲，BMI(21.62±1.52)kg/m2，不孕年限(4.17±2.27)年，基礎FSH(7.76±1.25)U/L，基礎LH(5.96±2.74)U/L；B組315例，年齡(32.37±3.06)歲，BMI(22.17±2.74)kg/m2，不孕年限(3.72±2.41)年，基礎FSH(7.80±1.34)U/L，基礎LH(5.31±2.62)U/L；C組343例，年齡(32.32±2.98)歲，BMI(22.41±2.39)kg/m2，不孕年限(4.23±2.82)年，基礎FSH(7.79±1.27)U/L，基礎LH(5.85±2.42)U/L。三組年齡、BMI、不孕年限、基礎FSH、基礎LH比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 超促排卵方案和取卵移植 三組均于前一月經周期的黃體中期給予長效GnRH-a(達菲林，博福-益普生)1.0～1.5 mg，具體藥量根據患者年齡、BMI、卵巢儲備而定。用藥16～18 d后，采集患者清晨空腹血，測定血清FSH、LH、E2水平。當血清FSH≤5.0 IU/L、LH≤5.0 IU/L、E2≤50 pg/mL，提示達到降調節標準，開始給予促性腺激素(Gn)，每2～4 d行B超檢查及測定血清E2、LH水平，根據B超和血清激素結果調整Gn用量。當有1個卵泡直徑≥18 mm或3個以上卵泡直徑≥17 mm時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素(艾澤，瑞士雪蘭諾)250 μg，36～37 h后在B超引導下取卵。采用梯度離心法洗滌精液后，行IVF/ICSI，于取卵后第3天移植優質胚胎1～2個。

1.3 移植后黃體支持用藥 自取卵日開始，三組每天肌內注射黃體酮注射液60 mg，連續17 d。B組于取卵后第4天(即移植后第1天)，單次給予GnRH-a(達必佳，輝凌制藥)0.1 mg皮下注射，C組于取卵后第6天(即移植后第3天)，單次給予GnRH-a 0.1 mg皮下注射。

1.4 觀察指標 記錄三組Gn用量、促排天數、獲卵數、hCG日子宮內膜厚度和移植胚胎數，計算胚胎種植率；以移植后14 d血hCG>3 U/L為生化妊娠，移植后4周陰道超聲檢查發現孕囊者為臨床妊娠，記錄妊娠情況；觀察OHSS的發生情況；隨訪妊娠結局，包括異位妊娠、多胎、早期流產以及活產情況。

2 結果

2.1 三組促排卵情況和移植胚胎數、胚胎種植率比較 三組Gn用量、促排天數、獲卵數、hCG日子宮內膜厚度和移植胚胎數比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。三組胚胎種植率分別為40.16%、48.95%、44.44%，B組高于A組(P<0.05)，C組與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 三組促排卵情況和移植胚胎數比較

2.2 三組妊娠率及OHSS發生率比較 三組生化妊娠率、OHSS發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與A組比較，B組臨床妊娠率升高(P<0.05)，C組無明顯變化(P均>0.05)。見表2。

表2 三組妊娠率及OHSS發生率比較(%)

2.3 三組妊娠結局比較 與A組比較，B組異位妊娠率、早期流產率均無統計學差異(P均>0.05)，活產率升高(P<0.05)；C組活產率有升高趨勢，異位妊娠率、早期流產率有下降趨勢，但差異均無統計學意義(P均>0.05)。B組以上指標與C組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。三組多胎率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 三組妊娠結局比較(%)

3 討論

近年來，GnRH-a成為黃體支持藥物的一種選擇，但其有效性也存在爭議。在ART助孕周期黃體期的使用時間、頻率、使用劑量有多種報道。2016年的一項關于GnRH-a用于輔助生殖技術黃體支持的Meta分析顯示，納入的11項研究中有8項研究的GnRH-a用法用量不一致，僅3項研究共同采用了在取卵后第6天單次皮下注射曲普瑞林0.1 mg的方案[7]。本研究嘗試將單劑量GnRH-a添加時間提前至取卵后第4天，結果顯示，在黃體期常規應用肌注黃體酮的同時，B組于取卵后第4天加用單劑量GnRH-a可顯著提高胚胎種植率、臨床妊娠率和活產率。

關于GnRH-a于黃體期的作用機制，很多生殖專家在不同層面展開多項研究。GnRH-a/GnRHR廣泛表達于垂體、卵巢、子宮內膜、胎盤以及胚胎，對胚胎著床和早期發育有重要作用。Tesarik等[8]認為，黃體期給予單劑量短效GnRH-a能激發垂體釋放內源性LH并作用于卵巢，能夠在一定程度上逆轉降調所引起的內源性LH濃度及活性的下降，促進黃體分泌為胚胎早期發育和妊娠維持提供有利環境。但也有研究嘗試在拮抗劑方案黃體期中每天應用GnRH-a，并沒有起到有效的黃體支持作用，整個黃體期血清孕酮均低于20 ng/mL[9]。所以，GnRH-a通過垂體作用于卵巢黃體不足以解釋單劑量短效GnRH-a在黃體期發揮的積極作用。與本研究C組觀察到的結果相似，Ata等[10]于取卵后第6天皮下注射單劑量短效GnRH-a，觀察到臨床妊娠率有所提高，但沒有統計學差異。該研究解釋為，取卵后第6天距離降調節末次注射GnRH-a的時間過短，GnRHR受抑制的作用還沒有減弱，此時給予單劑量短效GnRH-a，對GnRHR的作用效果有限，所以產生的黃體支持作用不顯著。但本研究觀察到B組于取卵后第4天加用單劑量短效GnRH-a可以顯著提高臨床妊娠率和胚胎種植率。我們推測，黃體期單劑量GnRH-a可能是通過作用于子宮內膜或胚胎上的GnRH-a/GnRHR起作用的。

研究顯示，GnRH-a對體外培養的人早期胚胎有促進分裂的作用，且這種作用在8細胞期就能顯現出來[11]。不同于體外實驗，在體內環境中GnRH-a需要通過母體才能對胚胎發揮作用，然而合體滋養層細胞侵入子宮內膜并形成腔隙最早是在受精后第8天，但也不能排除子宮內膜早期可能通過旁分泌的方式作用于胚胎。Siler-Khodr等[12]報道，孕早期應用GnRH抗體會導致流產率增加，孕婦血清hCG水平降低，推測在早孕的生理機制中可能存在以胚胎滋養層細胞為基礎的GnRH-hCG軸。本研究結果也印證了這一點，C組給藥時間晚于B組，早期流產率和異位妊娠率均有下降，雖然差異無統計學意義，但此差異沒有出現在A組與B組之間。因此，GnRH-a于黃體期用藥可能通過胚胎滋養層細胞起作用，有利于維持持續妊娠。

Tesarik等[13]報道，取卵日子宮內膜厚度<7 mm的患者于黃體期使用GnRH-a后，種植率和臨床妊娠率顯著提高，由此推測GnRH-a可能直接作用于子宮內膜。目前研究發現，人類子宮內膜與間質上皮細胞均有GnRHR mRNA和蛋白表達，且在分泌早期和中期的表達高于增生期和分泌晚期[14]，在分子水平證實了GnRH-a在分泌早、中期可以對子宮內膜有直接作用，但在臨床應用中尚無有力證據。

綜上所述，于取卵后第6天加用單劑量GnRH-a對改善妊娠結局不顯著，但有降低異位妊娠和早期流產率的趨勢；將GnRH-a添加時間提前至取卵后第4天，使其作用于分泌早期的子宮內膜GnRHR，可增加子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率,但還需進一步大樣本研究及長期追蹤進行驗證。