漫話心絞痛

羅發(fā)瑞

心絞痛是老年人心臟疾病的常見癥狀，即供給心臟血流的冠狀動(dòng)脈的血流量明顯減少，使心臟的供氧不足，不能維持心臟正常工作，從而引起以胸區(qū)悶痛為主的一系列癥狀。本癥病因90%是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠脈狹窄和血流減少，加上血管舒張功能失調(diào)引起冠脈痙攣所致。其次，甚為少見的如微冠脈病變、冠脈畸形及炎癥等也可引發(fā)心絞痛。非冠脈病變?nèi)缰鲃?dòng)脈瓣病（狹窄或關(guān)閉不全）、梅毒性主動(dòng)脈炎（舊社會(huì)常見）、肥厚性心肌病、低血壓、陣發(fā)性心動(dòng)過速等，還有某些非心血管疾病如甲亢、重癥貧血等也可誘發(fā)心絞痛。本文主要解析由冠心病引起的心絞痛。

冠心病是當(dāng)前威脅老年人健康的最主要的心血管病，其臨床表現(xiàn)可分為五型：①隱匿型，患者無自覺不適，僅憑心電圖等檢查發(fā)現(xiàn)；②典型心絞痛型，又稱穩(wěn)定心絞痛型、勞力心絞痛型，此型最多見，表現(xiàn)為勞累后即易誘發(fā)胸前疼痛（悶），休息服藥后可緩解；③心肌梗死型，為冠狀動(dòng)脈內(nèi)有斑塊脫落式血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞、血流不通、心肌壞死，隨時(shí)威脅生命，需要搶救，其胸痛較劇烈、時(shí)間長(zhǎng)，休息服藥不得緩解；④缺血性心肌病型，有心臟肥大、心力衰竭及心律失常等；⑤猝死型，無任何征兆突發(fā)死亡（一小時(shí)內(nèi)）。

綜合此五型而言，隱匿型和猝死型是不檢查難以預(yù)知的，心肌梗死型和缺血性心肌病型是需住院急救的。只有典型心絞痛型不僅多見，且需較長(zhǎng)期居家調(diào)治，自覺服藥，定期去醫(yī)院復(fù)查。為此，特闡述如下：

一、典型心絞痛的具體表現(xiàn)

典型心絞痛是由于勞累、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等增加心肌耗氧量，誘發(fā)胸骨后或心前區(qū)（范圍如手掌大?。┑陌l(fā)作性、短暫性、壓榨性、緊縮性、窒息性的疼痛或不舒適為主要表現(xiàn)的綜合征。此種疼痛可放射到雙肩和手臂內(nèi)側(cè)（尤以左手之無名指和小指常見）。發(fā)作時(shí)間短，一般為數(shù)分鐘（≤15分鐘），通過安靜休息或舌下含服硝酸甘油藥片，可快速（一般<5分鐘）緩解。

二、心絞痛的識(shí)別

有的心絞痛癥狀表現(xiàn)不典型，僅訴有頸部、咽喉、牙床、耳朵、面頰及上腹等部位疼痛，易被忽視。但如能已知患有冠心病，掌握其發(fā)作規(guī)律且經(jīng)各科醫(yī)師又查不出五官、面頰等器質(zhì)性疾病，用抗心絞痛藥可立即緩解，即可確診。

此外，引起胸痛的病因尚有頸心綜合征、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥、帶狀皰疹初期、膽囊病、食管裂孔疝或食管痙攣、胸膜炎、心包炎、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層等。這些病通過臨床醫(yī)師診察或各項(xiàng)?？戚o助檢查，是可以明確分辨的。

三、有心絞痛應(yīng)做哪些檢查

本癥應(yīng)找醫(yī)師進(jìn)行體檢，除測(cè)量心率、血壓外，還應(yīng)抽血查血脂、血糖、血液流變學(xué)等，還要做心電圖甚或動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色多普勒超聲，或心肌核素灌注顯影，進(jìn)一步可選擇冠脈雙源CT顯影，或介入性血管插管的冠脈造影。

四、如何緩解心絞痛

如前文所述，本癥絕大多數(shù)是冠心病引起的，故施治原則應(yīng)是增加冠脈的血流灌注以改善心肌供血，同時(shí)應(yīng)減少和節(jié)約心肌的耗氧量。具體措施為：①積極防治動(dòng)脈粥樣硬化，要針對(duì)三高（高血壓、高血脂、高血糖）積極治療，以延緩控制冠心病的進(jìn)展；②飲食在保證營(yíng)養(yǎng)充足的原則下，宜清淡以素食為主，要低鹽、低脂、低糖，忌暴食過飽；③要戒煙限酒，控制體重，使身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）達(dá)正常值，BMI=體重（千克）除以身高（米）的平方，正常值為20～24，也要預(yù)防中心性肥胖（蘋果肚），男性腰圍應(yīng)小于90cm，女性腰圍應(yīng)小于85cm；④要心態(tài)平衡，勞逸結(jié)合，平日多進(jìn)行適合自身體質(zhì)的鍛煉，以不誘發(fā)心絞痛或每分鐘的脈搏（心跳）數(shù)不超過170減自己的年齡數(shù)為宜。

五、心絞痛的藥物治療

心絞痛發(fā)作頻繁者尤需用藥。

1.硝酸酯類。發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片（0.3～ 0.6mg），必要時(shí)可重服一次。也可用硝酸異山梨酯（5～ 10mg）含服。但是要注意，這類藥的使用劑量不宜過大，否則會(huì)使血壓和冠脈灌注壓過度降低，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)、心肌耗氧量增加，反而會(huì)誘發(fā)和加劇心絞痛發(fā)作。

2.β-受體阻滯劑（美多心安、倍他樂克等）。這類藥物可降低心率，但有哮喘病、病竇綜合征、心率慢、心傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)忌用。

3.鈣離子拮抗劑（如二氫吡啶類、消心痛、氨氯地平類、安內(nèi)真等）。此類藥可干擾鈣離子回流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，從而改變心肌收縮性和血管張力，擴(kuò)張冠脈。由于本藥有負(fù)性肌力作用，故有心衰、血壓過低者應(yīng)慎用或忌用。

4.曲美他嗪（萬爽力）。此藥能改善心肌缺血癥狀，保護(hù)心肌，對(duì)治心絞痛有利。

5.調(diào)降血脂的他汀類藥（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。此類藥能減慢、穩(wěn)定或退縮動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊。

如有心絞痛并有高血壓、心衰等情況，為降低心臟的前后負(fù)荷和降血壓，還得加用血管緊張素受體阻滯劑（ARB，如卡托普利等）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如氯沙坦、纈沙坦等）。對(duì)某些急性冠脈綜合征如心肌梗死后心絞痛或接受過介入治療（PCI）的病者，還得加用抗凝藥，如腸溶阿司匹林及氯吡格雷等。

許多中成藥，如速效救心丸、麝香保心丸、丹參、銀杏滴丸等具有活血化瘀、行氣活絡(luò)、通脈止痛養(yǎng)心等作用，可以辨證論治，酌情服用。

對(duì)一些心絞痛發(fā)作頻繁或有加重傾向的病者，應(yīng)行冠脈造影檢查，如查明某支冠脈管腔有重度狹窄（>75%），病變長(zhǎng)度<75mm，則可安裝冠脈支架。特殊病例有適應(yīng)證者還可到心胸外科行冠脈搭橋手術(shù)（CA-BG）。

六、特殊類型的心絞痛

除上述典型的勞力性心絞痛外，心絞痛尚有導(dǎo)致發(fā)作的誘因、時(shí)機(jī)、病變性質(zhì)等不同，還可有下述各種特殊不典型的心絞痛。

1.惡化勞力型心絞痛。這類心絞痛發(fā)作的時(shí)間、次數(shù)和程度等都比初發(fā)穩(wěn)定型心絞痛有所增加，且有時(shí)安靜休息等都不能緩解。

2.臥位型心絞痛。這類心絞痛不在活動(dòng)勞累時(shí)發(fā)生，而是在臥位休息時(shí)發(fā)生。其發(fā)生機(jī)理可能是患者有潛在的左心功能不全，臥位睡時(shí)，心容積增大，血壓和回心血量均增加，心率增快，心收縮力增強(qiáng)，心肌需氧增加超出了冠脈供血的能力。

3.心肌梗死后心絞痛。是指急性心肌梗死后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛，說明心肌梗死區(qū)周圍的心肌尚有殘余缺血存在，有再發(fā)心梗的危險(xiǎn)，應(yīng)行心電監(jiān)測(cè)并按心肌梗死原則調(diào)治。

4.變異型心絞痛。此型的發(fā)作多與冠脈分支的痙攣有關(guān)。其發(fā)作也和活動(dòng)無關(guān)，多在下半夜或凌晨休息時(shí)發(fā)作。發(fā)作機(jī)理是夜間人體代謝減慢，血液偏堿性，氫離子偏低，鈣離子失去了拮抗物質(zhì)而進(jìn)入心臟，令冠脈張力增高，加上夜間迷走神經(jīng)興奮，突然醒來轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)興奮，而令冠脈發(fā)生痙攣。

5.不穩(wěn)定型心絞痛。這是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的過渡型病變。其包括多型心絞痛（如勞力加重型、自發(fā)型、變異型及心肌梗死后型等）。本型有典型的冠脈缺血性心電圖改變，但無心肌梗死，也無血清心肌酶譜和肌鈣蛋白等改變。其心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間均顯著增加，且硝酸甘油療效較差。

6.微血管心絞痛（又名X綜合征）。此型病者有典型的心絞痛發(fā)作。其發(fā)作機(jī)理為冠脈前端的微血管異常痙攣，可能和缺乏血管內(nèi)皮松弛因子或異常神經(jīng)刺激協(xié)同作用相關(guān)。心電圖上有典型冠脈缺血性T波和ST段改變。但冠脈造影等都無異常，冠脈介入治療無須也無效，僅需對(duì)癥治療。

責(zé)編/斌子