超聲診斷腸系膜上動(dòng)脈損傷合并假性動(dòng)脈瘤1例報(bào)道

朱燕燕 ，劉蓓 ，賀劍

（江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院1.超聲科；2.放射科，南昌 330002）

1 臨床資料

患者,男，65 歲，因車(chē)禍外傷于 2019 年 8 月 24日在外院行顱內(nèi)血腫清除+左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，因顱腦外傷術(shù)后意識(shí)障礙1 個(gè)月余于2019 年10 月2 日入我院進(jìn)一步康復(fù)治療。 既往有高血壓病史，查體：昏迷，上中腹部觸及長(zhǎng)條狀包塊，質(zhì)硬，未聞及明顯血管雜音。

入院后行超聲檢查： 中上腹部見(jiàn)大小約132×38×42mm 的不均質(zhì)實(shí)性回聲包塊，形態(tài)呈臘腸型，邊界欠清晰，以實(shí)性回聲為主，其內(nèi)似見(jiàn)腸管蠕動(dòng)征象， 其內(nèi)另見(jiàn)一大小約 25×26×25mm 的無(wú)回聲區(qū)；CDFI 示包塊實(shí)性部分見(jiàn)少許散在短棒狀血流信號(hào)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)紅藍(lán)雙色血流信號(hào)，似“陰陽(yáng)征”，并可引出雙向高阻動(dòng)脈樣血流頻譜（圖1、圖2）。 超聲提示：中上腹部不均質(zhì)實(shí)性回聲包塊，結(jié)合病史考慮假性動(dòng)脈瘤可能性大。 為進(jìn)一步明確診斷，建議CT 增強(qiáng)檢查。

CT 增強(qiáng)檢查： 腸系膜根部稍下方見(jiàn)一混雜密度影，大小約49×79mm，邊界欠清，病灶與十二指腸降段、水平段、胰頭后下方粘連，境界不清，部分十二指腸腸管明顯受壓， 增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶內(nèi)部見(jiàn)一大小約20×28mm 橢圓形明顯強(qiáng)化影，其密度與強(qiáng)化后的動(dòng)脈相當(dāng)， 左上方見(jiàn)一腸系膜上動(dòng)脈小分支與之相通。CT 增強(qiáng)提示：腸系膜根部稍下方混雜密度影， 考慮為腸系膜上動(dòng)脈小分支破裂合并假性動(dòng)脈瘤形成，周?chē)苑e血，病灶與十二指腸降段、 水平段及胰頭后下方相互擠壓、 粘連（圖3、圖4）。

2 討論

腸系膜血管破裂在閉合性損傷中僅占2%，患者大多沒(méi)有典型癥狀， 極少數(shù)表現(xiàn)為腸道缺血性改變，臨床診斷較為困難，破裂后因血液外溢并被周?chē)M織包裹粘連形成假性動(dòng)脈瘤者更為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[1]。

圖1 、圖2 超聲檢查：中上腹部不均質(zhì)實(shí)性回聲包塊及包塊內(nèi)無(wú)回聲區(qū)見(jiàn)紅藍(lán)雙色血流信號(hào)及雙向高阻動(dòng)脈血流頻譜圖3、圖4 CT 增強(qiáng)掃描+血管重建：腸系膜上動(dòng)脈小分支破裂合并假性動(dòng)脈瘤形成的來(lái)源

本例患者超聲檢查發(fā)現(xiàn)中上腹部不均質(zhì)實(shí)性回聲包塊，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)該包塊與周?chē)鷮?shí)質(zhì)性臟器均無(wú)明顯關(guān)系，結(jié)合該包塊的發(fā)生部位、形態(tài)特征以及老年患者等因素，首先考慮包塊為腸道腫瘤的可能性較大。但是，多切面仔細(xì)掃查發(fā)現(xiàn)，該包塊聲像圖不符合腸道腫瘤典型的“假腎征”表現(xiàn)，且其內(nèi)似見(jiàn)不規(guī)律的腸管蠕動(dòng)，無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)紅藍(lán)雙色血流信號(hào)及雙向動(dòng)脈血流頻譜，結(jié)合彩色多普勒特征及患者外傷史等因素綜合分析， 診斷思路逐漸清晰，考慮為假性動(dòng)脈瘤形成可能性大并周?chē)尺B積血。 假性動(dòng)脈瘤的彩色多普勒典型特征表現(xiàn)為：瘤體內(nèi)呈紅藍(lán)相間的渦流（陰陽(yáng)征），破口處可探及典型的雙期雙向血流頻譜（往復(fù)征），與腫瘤液化壞死形成的無(wú)回聲區(qū)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)和超聲影像學(xué)差異。CT 增強(qiáng)檢查進(jìn)一步證實(shí)了超聲診斷，并明確假性動(dòng)脈瘤的形成來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈小分支破裂。 因該瘤體位置較深、體積較小并被周?chē)c管和積血等粘連包裹，所以臨床查體難以觸及腫塊的搏動(dòng)性，也未聞及血管雜音，而超聲檢查提供了非常有價(jià)值的、 極其重要的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征診斷信息， 二維超聲檢查能清晰顯示其發(fā)生部位、大小形態(tài)、內(nèi)部回聲、周?chē)P(guān)系等特征，彩色多普勒超聲能較好地觀察包塊的血流分布及血流動(dòng)力學(xué)特征。 但是超聲檢查也有不足之處，難以明確假性動(dòng)脈瘤的來(lái)源，對(duì)細(xì)小動(dòng)脈難以定位，而增強(qiáng)CT 能很好地彌補(bǔ)這一缺陷。 綜上所述，超聲與CT 聯(lián)合影像檢查能作出定性定位診斷， 對(duì)于疑難病例的診斷和鑒別診斷具有極其重要的臨床實(shí)用價(jià)值。