心理劇對(duì)酒依賴患者心理渴求的改善作用

陳年梅，蘇建寧，李江嬋，郭隆潤，郭慧蕓，鄧汝斌

（江西省贛州市第三人民醫(yī)院，贛州 341000）

酒依賴患者由于長期大量飲酒， 機(jī)體對(duì)酒精產(chǎn)生心理依賴與軀體依賴，出現(xiàn)相應(yīng)臨床特征：固定的飲酒方式、特征性尋求飲酒行為、酒耐受性增加、戒斷癥狀，為了避免戒斷癥狀而飲酒、渴求、多次戒酒失敗[1]。 酒依賴患者有極高的復(fù)飲率，可高達(dá)60%－80%[2]， 其中心理渴求是復(fù)飲的重要原因之一[3]。 目前對(duì)酒依賴的心理渴求還沒有治愈的方法，諸如納洛酮、阿坎酸鈣等藥物在減輕心理渴求方面作用有限[1]。 基于酒依賴疾病特點(diǎn)，在解決心理渴求方面進(jìn)行了許多心理治療及物理治療的探索[3-6]。 心理劇(psychodrama) 是“將孤立的個(gè)人治療轉(zhuǎn)變到在團(tuán)體中治療個(gè)人”“將口語治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕袆?dòng)方式的治療”[7]，通過分享、支持與接納，幫助患者在演劇中體驗(yàn)既往、當(dāng)前和將來的事件，借助角色轉(zhuǎn)換、鏡像、未來投射、雕塑等心理劇技術(shù)，釋放情緒壓力， 增強(qiáng)人際溝通， 發(fā)展自發(fā)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)適應(yīng)環(huán)境和克服危機(jī)的能力[8]。 國內(nèi)外研究表明，心理劇可以改善精神分裂癥、焦慮障礙患者的焦慮、抑郁情緒和治療態(tài)度[2-9]，但對(duì)酒依賴患者的心理狀況、治療態(tài)度、渴求是否有效，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。 本研究旨在探討心理劇治療方法對(duì)酒依賴患者心理健康水平、 自知力及心理渴求的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年7 月-12 月贛州市第三人民醫(yī)院收治的酒依賴男性住院患者， 所有患者入院后均給予相應(yīng)治療和護(hù)理，包括替代治療、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，必要時(shí)予心境穩(wěn)定劑、抗抑郁劑或非典型抗精神病藥物。本研究經(jīng)贛州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)符合國際疾病分類第10 版(ICD-10)酒精依賴綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)藥物治療戒斷癥狀消失并經(jīng)醫(yī)生評(píng)估可以參加康復(fù)活動(dòng)者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間患有嚴(yán)重的軀體疾病及非酒精所致重性精神疾病。 脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)，或其他原因不能完成4 周觀察期者。每4 周選取一次符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，半年間共收集89 例，隨機(jī)分為研究組45 例， 對(duì)照組44 例。 實(shí)際完成入組的有81例，其中研究組 41 例（脫落 4 例）、對(duì)照組 40 例（脫落4 例）。統(tǒng)計(jì)兩組的年齡、飲酒年限、嗜酒年限、受教育年限、住院次數(shù)、使用心境穩(wěn)定劑、抗抑郁劑及抗精神病藥例次， 對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果表明兩組患者的上述資料均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 兩組患者入組后均繼續(xù)給予相應(yīng)治療和護(hù)理，并予以常規(guī)心理輔導(dǎo)及康復(fù)治療；研究組在此基礎(chǔ)上，給予心理劇治療。心理劇治療方法：心理劇由康復(fù)科心理治療師及輔助治療師對(duì)患者進(jìn)行治療，每期持續(xù) 4 周，3 次/周，1.5h/次。 具體操作步驟分 3 個(gè)階段：⑴準(zhǔn)備階段：每期6-8 人，治療師鼓勵(lì)患者積極參與，充分溝通心理劇治療的目的方法，制定治療計(jì)劃，將劇本創(chuàng)意、劇情策劃、道具、布景等與治療目的緊密結(jié)合， 引導(dǎo)患者進(jìn)行情感交流，調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)性，共同完成劇本勾畫和編排，劇本有《醉酒之后》、《戒酒真難》、《從頭再來》。⑵演出階段：導(dǎo)演由治療師和每次的主角擔(dān)任，治療師只起引導(dǎo)和劇情介紹的作用； 主角要完成劇情編排、組織參演成員討論，配角多扮演病友、家屬、醫(yī)生或護(hù)士等角色，暫不上臺(tái)的患者當(dāng)觀眾或獨(dú)白，每場(chǎng)演出由患者擔(dān)任不同角色，引導(dǎo)將其心理困擾、行為問題、內(nèi)心沖突以演劇的方式順暢的呈現(xiàn)，并給予鼓勵(lì)等正性刺激。 ⑶分享討論階段：分享討論是讓患者宣泄并整合， 每次心理劇結(jié)束后組織患者展開討論， 分享所扮不同角色的不同理解，然后深入到表演的結(jié)果和動(dòng)機(jī)上；治療師拍攝每次表演過程， 鼓勵(lì)患者看回放時(shí)評(píng)論各自體驗(yàn)，治療師指出并分析心理問題的癥結(jié)所在，向患者提出建議，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對(duì)方法。

表1 研究組與對(duì)照組各變量的比較(±s)

表1 研究組與對(duì)照組各變量的比較(±s)

變量 研究組（n=41) 對(duì)照組（n=40） t/χ2 值年齡（歲）飲酒年限（年）嗜酒年限（年）受教育年限（年）住院次數(shù)心境穩(wěn)定劑例次（%）抗抑郁劑例次（%）抗精神病藥例次（%）40.2±15.4 17.8±13.6 10.4±6.2 7.5±2.2 3.9±2.8 5（12.2）16（39.0）11（26.8）41.8±14.6 18.1±12.7 9.9±6.8 7.3±2.4 3.6±2.9 4（10.0）17（42.5）10（25.0）0.480 0.103 0.346 0.391 0.474 0.099 0.101 0.035

1.3 評(píng)定工具 分別在入組時(shí)、4 周末進(jìn)行癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）[10]和心理渴求(VAS)評(píng)定，由2 名經(jīng)過量表培訓(xùn)且經(jīng)一致性檢驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行盲式測(cè)定。 評(píng)估量表包括：⑴SCL-90 包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、其他10 個(gè)因子及總分；⑵ITAQ 為半定式問卷，檢查內(nèi)容包括患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度， 總分越高表示患者的自知力越充分； ⑶心理渴求采用視覺模擬標(biāo)尺評(píng)分法測(cè)量， 視覺模擬標(biāo)尺的范圍從 0 到 10 分，“0”代表沒有渴求，“10”代表極度渴求，被試根據(jù)當(dāng)時(shí)心理渴求體驗(yàn)在線段上標(biāo)記，從“0”到其標(biāo)記處的長度為心理渴求程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同一時(shí)間點(diǎn)兩組被試之間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的兩兩比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)及4 周末SCL-90評(píng)分比較 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)的SCL-90 各因子分及總分均無顯著性差異（P＞0.05）；兩組在4周末的SCL-90 各因子分及總分亦無顯著性差異（P＞0.05）；但兩組在 4 周末的軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、精神病性、其他因子及總分，較入組時(shí)有顯著性差異（P＜0.05）。 見表2。

2.2 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)及4 周末ITAQ、VAS 評(píng)分比較 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)的自知力與治療態(tài)度評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）；兩組在4 周末較入組時(shí)分別存在顯著性差異（P＜0.05）；且4 周末研究組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)的心理渴求評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）；對(duì)照組在4 周末較入組時(shí)無顯著性差異（P＞0.05）；而研究組4 周末較入組時(shí)有顯著性差異（P＜0.05）；且4 周末研究組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表2 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)及4 周末SCL-90 評(píng)分比較(±s)

表2 研究組與對(duì)照組在入組時(shí)及4 周末SCL-90 評(píng)分比較(±s)

注：*P＜0.05；**P＜0.01

項(xiàng)目 研究組（n=41）入組時(shí) 4 周末t 值 對(duì)照組（n=40）入組時(shí) 4 周末t 值軀體化強(qiáng)迫人際關(guān)系抑郁焦慮敵對(duì)恐怖偏執(zhí)精神病性其他總分3.09±1.09 1.71±0.58 2.64±0.63 3.02±1.02 2.98±0.79 1.82±0.58 2.69±0.74 1.65±0.43 1.96±0.59 2.47±0.72 211.44±51.14 2.00±0.67 1.64±0.54 1.76±0.45 1.85±0.66 1.74±0.35 1.51±0.60 1.32±0.25 1.58±0.54 1.32±0.38 1.63±0.53 154.08±42.37 5.455**0.566 7.278**6.166**9.189**2.379*11.231**0.649 5.869**6.016**5.530**3.13±1.01 1.78±0.67 2.49±0.70 2.89±0.94 2.76±0.65 1.85±0.62 2.55±0.72 1.63±0.51 2.03±0.57 2.39±0.68 208.57±52.27 1.95±0.59 1.69±0.64 1.81±0.49 1.77±0.56 1.83±0.39 1.56±0.61 1.27±0.45 1.59±0.62 1.40±0.41 1.57±0.59 155.97±41.18 6.380**0.614 5.033**6.474**7.759**2.109*9.535**0.315 5.675**5.761**4.999**

3 討論

研究結(jié)果顯示，4 周末，研究組和對(duì)照組SCL-90 的各因子分及總分無顯著性差異， 而無論是研究組還是對(duì)照組，4 周末的軀體化、 人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、精神病性、其他因子及總分與入組時(shí)比較均有顯著性差異（P＜0.05）。一方面表明酒依賴患者突出表現(xiàn)為軀體化癥狀多、人際關(guān)系緊張、抑郁焦慮情緒明顯、敵對(duì)感及恐怖感強(qiáng)、存在精神病性癥狀、睡眠飲食較差、總體狀況不佳的疾病特點(diǎn)； 另一方面也表明在常規(guī)藥物及心理康復(fù)治療下,上述癥狀均能得到較大改善，而心理劇治療對(duì)上述癥狀并無特殊優(yōu)勢(shì)[11]。 臨床實(shí)踐表明，酒依賴患者經(jīng)過替代治療、營養(yǎng)支持治療，必要時(shí)聯(lián)用抗抑郁劑、 心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物等常規(guī)治療和護(hù)理， 一般情況下戒斷癥狀容易消除， 伴隨的情緒問題及精神病性癥狀也易于緩解，通常都能取得臨床痊愈療效[12]。

表3 兩組不同時(shí)間ITAQ、VAS 評(píng)分比較(±s)

表3 兩組不同時(shí)間ITAQ、VAS 評(píng)分比較(±s)

注：*P＜0.05；**P＜0.01

組別ITAQ 評(píng)分入組時(shí) 4 周末t 值VAS 評(píng)分入組時(shí) 4 周末t 值研究組（n=41）對(duì)照組（n=40）t 值8.83±3.14 9.07±2.95 0.354 16.04±5.21 13.85±4.44 2.034*7.589**5.671**3.98±1.19 3.90±1.25 0.295 1.27±0.69 3.74±1.07 12.378**12.615**0.615

酒依賴的治療難點(diǎn)不在于戒斷癥狀及伴隨癥狀，而在于戒斷之后的復(fù)飲問題[13]。 造成復(fù)飲率極高的原因，可能與心理渴求、焦慮、抑郁、失眠等“稽延性戒斷癥狀”相關(guān)，而心理渴求作為一種動(dòng)機(jī)狀態(tài)，主要與強(qiáng)烈的“犒賞效應(yīng)”緊密相連，即為了“尋求快樂”和“體驗(yàn)愉悅感”，產(chǎn)生強(qiáng)烈的飲酒渴求并使飲酒行為得到強(qiáng)化[14-18]。 圍繞著改善心理渴求問題，國內(nèi)外有多項(xiàng)研究做了有益探索，如采用內(nèi)觀認(rèn)知療法、團(tuán)體心理治療、情景攝像回放式認(rèn)知治療、生物反饋訓(xùn)練、線索暴露、正念減壓等心理治療，采用HANS 儀、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等物理治療[4-6，11-12]，取得了較好效果。

本研究借鑒心理劇治療的理論和方法， 對(duì)酒依賴患者的心理健康水平、自知力及治療態(tài)度、心理渴求等的效果作出初步探索。 研究結(jié)果顯示，在對(duì)自知力與治療態(tài)度觀察方面，4 周后研究組與對(duì)照組均較前有明顯改善，但相比對(duì)照組而言，研究組的改善更為突出（P＜0.05），表明心理劇治療在改善自知力方面存在比較優(yōu)勢(shì)。 在對(duì)心理渴求觀察方面，4 周后對(duì)照組并無明顯變化， 而研究組較治療前變化顯著，且與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）， 顯示出心理劇對(duì)降低心理渴求方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。 心理劇治療酒依賴患者的有效性，可能與以下原因有關(guān)：一是心理劇具有自創(chuàng)性、互動(dòng)性、啟發(fā)性的特點(diǎn)，通過模擬醉酒戒酒等生活場(chǎng)景，易于進(jìn)入角色，易被患者接受，能將心理問題和情緒問題主動(dòng)呈現(xiàn)，在凈化作用下達(dá)到解除緊張束縛、宣泄壓力、減少自卑、增強(qiáng)信心的作用。 二是能激發(fā)自發(fā)性和創(chuàng)造性， 通過參演不同角色的現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)?zāi)芗由顚?duì)自身問題的反思，挖掘內(nèi)心沖突，改變認(rèn)知態(tài)度，改善情緒管理和人際溝通；通過改善心理認(rèn)知來降低心理渴求從而提高戒酒意志力，變被動(dòng)戒酒為主動(dòng)戒酒。 三是有利于重新回歸社會(huì)，在表演及分享討論中， 患者不僅得到多方面的理解、幫助和支持，自己從中受到教育，改變自己的評(píng)價(jià)及行為模式，也能通過互動(dòng)去教育幫助他人，并獲得自我價(jià)值感和自我效能感的認(rèn)同， 進(jìn)而樹立自尊、增強(qiáng)自信，養(yǎng)成積極樂觀的生活態(tài)度，增進(jìn)與他人及社會(huì)的和諧關(guān)系[7-8，19-22]。 心理劇正成為一種獨(dú)具魅力的心理治療方法， 值得在酒依賴患者的治療中推廣運(yùn)用。

本研究的不足之處在于， 由于酒依賴患者住院時(shí)間約為6-8 周，心理劇治療時(shí)間偏短，入選人群較少，有待擴(kuò)大樣本量，還需持續(xù)追蹤觀察復(fù)飲等后期效果。