雙側臀大肌“V-Y”推進肌皮瓣治療骶尾部巨大褥瘡的臨床研究

李強，冷元曦，周雄，鄧暉，夏啟水，支樂

（江西省南昌市洪都中醫院骨傷科，南昌 330006）

骶尾部褥瘡在臨床上多見于長期臥床及截癱的病人，常因護理不當、營養缺乏等原因所致，如得不到及時、 有效的治療， 創面會逐步擴大及加深，向周圍及深部蔓延，一旦形成深度褥瘡時，治愈難度較大， 多需要手術治療才能消滅創面[1]。2015 年 3 月-2019 年 6 月， 我科共收治 6 例骶尾部巨大褥瘡患者，采用雙側臀大肌“V-Y”推進皮瓣聯合VSD 負壓封閉吸引術治療均取得良好的療效，該術式具有操作簡單、創傷相對較小、直接閉合創面及術后不易復發的特點。 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6 例，男3 例，女3 例，年齡38-69 歲，平均 58 歲。 腦血管意外后遺癥 2 例，脊柱骨折伴截癱術后3 例，腦外傷1 例。 本組患者中III 度 4 例，IV 度 2 例，合并糖尿病 1 例，合并高血壓2 例，合并低蛋白血癥3 例。 入院時褥瘡發生時間3 周-5 個月，平均3.2 個月。 褥瘡面積大小約為8cm×10cm-11cm×13cm。

1.2 手術方法

1.2.1 術前創面處理 入院后先行創面清創換藥，取分泌物做細菌培養+藥敏實驗，根據結果選用敏感抗生素。 創面明顯感染或者有全身感染癥狀的的患者給予抗感染治療。 每日換藥時用雙氧水、生理鹽水沖洗， 慶大霉素生理鹽水或乳酸左氧氟沙星注射液紗布濕敷傷口。 待創面滲液不多，基底和皮下空腔內有肉芽生長時進行手術。 本組患者經7-12d 術前準備后行手術治療。

1.2.2 術前營養支持 術前調整患者全身身體狀況，加強翻身，局部按摩，改善局部血循環，防止褥瘡進一步發展。指導患者及家屬行俯臥位及側臥位練習，加強營養支持，糾正患者水電解質酸堿平衡紊亂、負氮平衡、低蛋白血癥和貧血。

1.2.3 手術操作要點 采用全麻或腰硬聯合麻醉，患者取俯臥位，術前半小時給予敏感抗菌素靜脈點滴。 先徹底切除骶尾部褥瘡感染病灶至正常組織，包括切除炎性水腫肉芽組織，必要時應用薄骨刀細心鑿去骨表面少量死骨至滲血，雙氧水及大量生理鹽水沖洗后重新消毒， 用碘伏無菌紗布蓋住創口。以髂后上棘與大粗隆上緣連線中上1／3 處為臀上動脈淺支穿出點的體表投影作為臀大肌肌皮瓣蒂部。根據創面大小以該點為中心于一側臀部沿臀大肌纖維方向作一合適的三角形切口，其底邊位于褥瘡邊緣，頂端朝向大粗隆。切開皮膚、皮下組織及深筋膜， 沿臀大肌肌纖維方向分離并切斷部分臀大肌，在臀大肌和臀中肌之間鈍性分離，在骶骨背面切斷臀大肌的起點，此時便形成一塊“V”形帶臀上動脈及其分支血管蒂的島狀肌筋膜皮瓣，向褥瘡創面推移。 相同的方法切取另一側肌皮瓣，將兩側肌皮瓣向創面相向推進，縫合皮瓣關閉傷口，傷口勿縫合過密。在切取時將臀大肌肌緣與皮下組織臨時間斷縫合固定，用以牽拉便于操作及防止肌肉回縮時皮膚與筋膜、 肌肉之間的剪力損傷肌皮穿支血管，從而影響肌皮瓣皮膚的血運，術中充分止血。修剪VSD 覆蓋傷口部位，貼膜密閉，接中心負壓吸引檢查有無漏氣。

1.3 術后處理 使用氣墊床俯臥位及側臥位交替翻身,防止肌皮瓣受壓，勤翻身預防其它部位褥瘡，給予靜滴抗生素5-7d 預防感染，同術前一樣繼續加強營養支持，糾正患者負氮平衡、貧血、低蛋白血癥。 術后1 周左右拆除VSD 觀察傷口情況，每1-2d 換藥1 次，如果患者二便污染術區，則隨時換藥，保證創面清潔防止傷口感染。 術后2 周拆線。

2 結果

本組患者褥瘡均愈合， 其中5 例一期愈合，1例因局部傷口有少量滲血、滲液，愈合欠佳，經換藥后延期愈合，所有供區直接縫合無需植皮，肌皮瓣均未出現壞死。 隨訪6-36 個月無感染及復發，肌皮瓣生長良好、質地柔軟、外形豐滿，受壓區未再潰破，該手術對臀大肌功能影響小。

典型病例：患者，女，40 歲。因腰椎骨折并不全癱術后1 個月， 骶尾部逐漸形成巨大褥瘡3 周入院，創面有炎性肉芽組織及滲出，于2016 年10 月19 日手術。 術前患者雙下肢肌力約II 級。

A：術前骶尾部褥瘡面積較大，大小約9cm×11cm，周圍有2 cm左右的潛行擴大；B：術前設計雙側臀大肌肌皮瓣；C：雙側臀大肌“V-Y”推進肌皮瓣術后即刻外觀，供區及受區創口一期閉合；D、F：3 年后隨訪患者皮瓣成活良好，外形飽滿，褥瘡無復發，對臀大肌功能影響小，雙下肢肌力恢復至IV 級，可自行站立

3 討論

骶尾部褥瘡為長期臥床及截癱患者患者的常見并發癥，由于患者病程較長，消耗大，局部組織長期受壓，造成血液循環不良，組織營養障礙，從而導致缺血性壞死，逐漸形成潰瘍創面，換藥及單純手術切除的療效均不理想,給患者帶來了極大的痛苦，其創面修復重建一直是臨床工作中的難點。既往此類手術多采用臀大肌肌皮瓣、 臀大肌穿支皮瓣、腰臀皮瓣、胸臍皮瓣、局部隨意皮瓣等進行治療，但均存在一定的不足[2-4]。 臀大肌肌皮瓣修復骶尾部褥瘡最早由Minami 于1977 年首先報道，隨后國內較多學者也對臀大肌肌皮瓣用于治療骶尾部褥瘡進行了研究， 他們使用的臀大肌肌皮瓣均需不同程度顯露臀上或臀下血管及神經， 術中可能損傷血管、神經，術后也可能存在血管蒂過度牽拉、扭轉及栓塞影響皮瓣成活[5]，存在手術創傷較大、操作難度較大，術者需具備較好的顯微外科技術,手術時間長,手術風險較高，術前需用Doppler血流探側儀準確定位穿支位置等缺點[6-8]。 此外，臀大肌切取過多將妨礙有運動功能的患者術后下肢功能。 為避免損傷臀大肌，穿支動脈皮瓣近年來逐漸應用于骶尾部褥瘡修復，因其不犧牲臀大肌，皮瓣血供確實，轉移方便，設計靈活，能實現良好的美學修復效果[9]，對于非臥床患者術后下肢功能的康復尤為重要[6]，對于術后褥瘡復發或皮瓣手術失敗的病例，仍有機會再次手術修復。 但因皮瓣修復后神經的再生較困難，皮瓣感覺不良，加之缺少肌肉的填充和緩沖墊作用，抗感染能力相對弱，皮瓣耐磨度的遠期效果欠佳，特別是骶尾部IV 期褥瘡常深達骨質，血供欠佳，局部缺損巨大且較深，修復后易殘留死腔，易導致褥瘡復發，故臀大肌肌皮瓣依然是最佳選擇[10]。

以往的臀大肌肌皮瓣手術方式稍復雜， 且單一肌皮瓣提供的修復面積有限， 大面積的骶尾部褥瘡宜采用雙側臀大肌肌皮瓣來修復。 我們治療骶尾部巨大褥瘡所采用的雙側臀大肌“V-Y”推進肌皮瓣是在以往手術方式的基礎上進行的改良術式，具有良好的操作性及安全性。 臀大肌主要營養血管為臀上、臀下動脈，其中臀上動脈經梨狀肌上進入臀部后分為深、淺兩個分支，深支與臀上神經伴行， 淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出后合成數支營養臀大肌上半部， 其解剖位置恒定， 蒂部松弛，可提供較大活動范圍，臀上、臀下動脈在肌肉及皮膚內有豐富的吻合，血液供應豐富，故臀大肌肌皮瓣可提供較大面積的皮瓣而無壞死的危險[11]。該皮瓣術中不必顯露臀上動脈及其分支， 避免了“裸化”血管的過程中增加損傷血管的風險[12]，可明顯減少手術創傷，縮短手術時間，降低了手術技術要求，不會造成血管蒂牽拉扭轉及組織瓣壞死，術后臀部修復形態良好，皮瓣移植后的外形、感覺近似正常。 該組織瓣帶肌肉，不僅血液循環豐富，而且能填塞空腔，具有較強的抗感染及耐磨能力，轉移后供區可直接縫合。 我們切取的只是臀大肌的上半部分， 而保留其下半部分， 對臀大肌損傷較小，保留了大部分臀大肌功能，對術后行走功能影響甚小。 肌皮瓣還保留了臀下神經來的分支，加之臀部皮神經分支間存在吻合， 可保證移位的肌筋膜皮瓣有神經支配[11]，轉移后有一定感覺功能，可有效預防術后褥瘡再發。雙側臀大肌“V-Y”推進肌皮瓣可修復創面較大、較深的褥瘡[13]，但對于特大面積（直徑大于15cm 以上的褥瘡）需裸化血管或改用其他皮瓣轉位術式修復[14,15]。

目前，VSD 負壓封閉引流術是治療各種急慢性難愈合性創面的常用方法,我們采用雙側臀大肌“V-Y”推進肌皮瓣結合VSD 敷料覆蓋封閉負壓引流術，可促進局部血液循環及營養供應，解決術后創口易污染的缺點， 同時還對創面有機械牽拉和局部壓迫作用，有利于傷口滲血滲液的排出，防止皮瓣下積血積液，促進死腔消滅，促進成纖維細胞分裂繁殖[16]，促進傷口愈合，減少并發癥發生率[17]。需注意的是，負壓封閉吸引應放置在皮瓣的遠端，不要靠近蒂部，負壓不要過大，維持較小的負壓水平即可。

綜上所述，雙側臀大肌“V-Y”推進肌皮瓣修復骶尾部巨大褥瘡， 可提供足夠的修復面積和肌肉組織填充創面，組織充分利用，就地取材，供區及受區均一期閉合，無需植皮，骶尾部組織豐滿，供區及受區外觀滿意，能滿足褥瘡修復后耐壓、耐磨的要求，該手術操作簡單，因不需解剖血管，具有較高的安全性，便于在基層醫院推廣使用。