腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽總管結(jié)石患者臨床近期療效及術(shù)后恢復(fù)的影響

肖榮發(fā)，張文，李輝

（江西省興國(guó)縣人民醫(yī)院肝膽外科，興國(guó) 342400）

膽總管結(jié)石是臨床外科常見(jiàn)疾病， 是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其發(fā)病機(jī)制可能與膽道感染、膽汁淤積等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、高熱、高戰(zhàn)等癥狀，若就診較晚可能會(huì)發(fā)生休克，甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。 臨床以外科手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后易產(chǎn)生并發(fā)癥，不利于預(yù)后。 隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，開始被肝外科廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、利于患者術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)[2]。 鑒于此，本研究將探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽總管結(jié)石患者臨床近期療效及術(shù)后恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2019 年12 月我院收治的60 例膽總管結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組， 分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30 例）。 觀察組中男 16 例，女 14 例；年齡 35-76 歲，平均年齡（53.69±6.31）歲；膽總管直徑 0.7-2.4cm，平均直徑為（1.52±0.45）cm；病程11 個(gè)月-8 年，平均病程（4.10±0.89）年。 對(duì)照組中男 17 例，女 13 例；年齡 34-77 歲，平均年齡（53.82±6.27）歲；膽總管直徑 0.7-2.5cm，平均直徑為（1.58±0.50）cm；病程 1-8.5 年，平均病程（4.39±0.97）年。 統(tǒng)計(jì)學(xué)比較上述2 組基本資料，差異無(wú)意義（P＞0.05），研究具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT 等檢查確診；患者無(wú)認(rèn)知功能障礙；臨床資料完整者。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官受損者；合并惡性腫瘤者；患有精神疾病者；有手術(shù)禁忌癥者。

1.3 方法 兩組患者于術(shù)前向患者普及疾病基本知識(shí)， 手術(shù)具體步驟以及術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的癥狀、注意事項(xiàng)等。 術(shù)前對(duì)凝血功能、肝腎功能等進(jìn)行檢查。

1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開腹膽術(shù)治療， 給予患者硬膜外全身麻醉，聯(lián)合氣管插管，經(jīng)右肋緣下做斜行切口，探查膽總管結(jié)石情況，縱向切開膽總管前壁，使用取石鉗、刮匙等器械取出膽總管內(nèi)結(jié)石，隨后用生理鹽水反復(fù)沖洗， 經(jīng)膽道鏡確定結(jié)石取凈后，放置 T 管、引流管。 術(shù)后 1 個(gè)月行 T 管造影，若無(wú)殘留結(jié)石，拔除T 管。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療：患者麻醉后呈仰臥位，頭高腳低，左傾15°，采用腹腔鏡“4 孔法”,主操作孔：劍突下2cm 置入套管(10 mm);輔助操作孔:右肋緣下腋前線置入套管(5mm)、肋緣下右鎖骨中線置入套管(5mm)；觀察孔：臍下1cm 置入套管(10mm)。 常規(guī)建立氣腹后，探查腹腔情況，經(jīng)劍突下沿縱軸切開膽總管前壁2cm，放入膽道鏡，利用取石鉗取出結(jié)石；生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，對(duì)于較大結(jié)石，采用鉗夾取出；對(duì)于較小結(jié)石采用取石籃取出；隨后采用膽道鏡仔細(xì)查看膽總管各處是否有結(jié)石殘留， 再次沖洗膽道， 放置T管、腹腔引流管，隨后間斷縫合切口（3-0 可吸收線）。 術(shù)后1 個(gè)月行T 管造影，若無(wú)殘留結(jié)石，拔除T 管；若有殘留結(jié)石，術(shù)后8 周時(shí)經(jīng)T 管竇道膽管經(jīng)再次行取石術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。 ⑵術(shù)后，觀察兩組是否出現(xiàn)膽道感染、膽漏、胰腺炎等并發(fā)癥。 ⑶術(shù)后24h，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估兩組患者疼痛水平，分值0-10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)（%，n）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，用 t 檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 2 組手術(shù)時(shí)間對(duì)比 差異不顯著（P＞0.05）；較對(duì)照組比，觀察組術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 比較2 組圍術(shù)期指標(biāo)（±s）

表1 比較2 組圍術(shù)期指標(biāo)（±s）

住院時(shí)間（d）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）肛門排氣時(shí)間（d）t P 203.83±20.35 198.42±17.61 1.040 0.303 78.62±10.81 176.85±15.67 28.262 0.000 1.54±0.67 2.86±0.94 6.263 0.000 9.60±1.37 13.58±2.06 8.812 0.000

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后， 觀察組出現(xiàn)膽道感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30）對(duì)照組出現(xiàn)膽道感染4 例，膽漏 3 例，胰腺炎1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%（8/30）；組間相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。

2.3 術(shù)后疼痛水平 觀察組術(shù)后VAS 評(píng)分為（3.13±1.12）分，對(duì)照組術(shù)后 VAS 評(píng)分（5.69±1.24）分，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.392，P=0.000）。

3 討論

膽總管結(jié)石是肝膽科常見(jiàn)病， 其具有較高發(fā)病率，患者易表現(xiàn)出高熱、腹痛等癥狀，病情進(jìn)展易發(fā)生休克，嚴(yán)重影響患者生命安全。 傳統(tǒng)開腹取石術(shù)是常用治療方式，但是該手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者術(shù)后身體應(yīng)激反應(yīng)較大、疼痛顯著，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病較多的患者耐受度較低[5]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的案例逐漸增多。 腹腔鏡作用是探查腹腔內(nèi)具體情況， 膽道鏡可以有效探查結(jié)石具體情況，能有效減輕術(shù)后結(jié)石殘留率，減輕漏診風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示，2 組手術(shù)時(shí)間相比無(wú)差異，且觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、VAS 評(píng)分、 并發(fā)生發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床療效較好，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。 分析原因在于，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)方式， 具有一次性取石成功率較高，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[7]。 其在四孔腹腔鏡下，能有效查看腹腔具體情況，有效探查結(jié)石范圍、大小等情況，提高結(jié)石清除率；且可減少對(duì)括約肌、周圍組織的損傷，減輕發(fā)生腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)；在進(jìn)行操作時(shí)可有效避開血管，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，且不會(huì)破壞膽總管、胰管末端、壺腹部周圍括約肌功能， 符合膽道生理功能及機(jī)體生理特性[8,9]。 在保證膽總管完整性、創(chuàng)傷較小的前提下，有效減少術(shù)后膽漏、膽管感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且術(shù)野較好，利于提高手術(shù)成功率；手術(shù)后留有引流管， 可通過(guò)膽道鏡反復(fù)查看是否有殘留結(jié)石，并再次取出結(jié)石，從而達(dá)到治療目的，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于減輕機(jī)體創(chuàng)傷性，有效促使患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[10,11]。但該手術(shù)存在一定局限性， 其對(duì)操作者的技術(shù)要求較高， 切口縫合、打結(jié)等具有一定難度，且對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石，局部粘連嚴(yán)重，無(wú)法有效解剖的患者不適用[12]。

綜上所述， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床近期療效較好，能有效減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后恢復(fù)速度，且并發(fā)癥發(fā)生率較小，值得臨床推廣。