腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡經膽囊管取石術治療膽總管結石的臨床觀察

徐東兵

（江西省余干縣人民醫院，上饒 335100）

在我國，肝膽外科疾病發生率極高，其中膽道系統疾病在臨床中較為常見， 中老年人為發病的主要人群。 主要是因為隨著生活水平的提高、年齡增加以及飲食習慣的改變等， 中老年患者的身體臟器功能衰退，消化系統逐漸減弱，膽囊功能也隨之下降，機體出現膽汁滯留現象，導致膽囊炎、膽結石發生[1]。 臨床研究表明，在膽道系統中，膽囊炎與膽結石具有互相影響和促進的關系， 導致臨床治療的難度加大[2]。 在臨床治療的方法中，手術切除治療在床應用中較最為廣泛， 且膽囊切除術是治療膽囊炎、膽結石的首選方法[3]。 隨著時代的進步，微創技術的快速發展與實踐應用，腹腔鏡膽囊切除術已成為臨床醫療的常用術式，具有風險低、恢復快、并發癥少等特點[4]。 但是，膽道系統疾病會導致膽囊與周圍組織炎性粘連， 特別是在急性炎癥時期。 因此，在臨床上針對膽囊炎合并膽結石的治療方式選擇，具有較大的治療爭議。 本研究就腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡經膽囊管取石術治療膽總管結石臨床效果進行實踐與分析， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會審核通過， 選擇 2016 年 3 月-2018 年 7 月在我院接受治療的100 例膽囊炎合并膽總管結石患者作為研究對象， 所選患者均無其他內分泌系統疾病病史，且均自愿于知情書上簽字，按隨機雙盲法法分為對照組和實驗組，兩組各50 例。 對照組患者中，男 26 例，女 24 例；年齡 40-70 歲，平均（62.23±4.62）歲；病程 3-8 年，平均（5.72±1.27）年。 實驗組患者中，男 30 例，女 20 例，年齡 45-75 歲，平均（63.48±5.05）歲；病程 2-8 年，平均（5.83±1.54）年。兩組患者性別、 年齡及病程比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者常規進行相關術前檢查，檢查完成后，排除手術禁忌，全麻滿意后準備手術。對照組采用傳統開腹膽囊切除聯合膽囊管切開取石治療，取右側腹部切口10-15cm 長切口，常規分離組織進入腹腔，找到膽囊后常規分離切除，尋找膽總管，用注射器穿刺膽總管確認無誤后，在膽囊管與膽總管交匯處上方0.3cm 到下方0.8cm 左右的無血管區域切開膽總管前壁， 切口約1.0-2.0cm 之間，將膽總管內的結石取出，取出完畢后，放置T管引流。 實驗組采用腹腔鏡聯合膽道鏡取石，常規消毒鋪單， 在肚臍下2-3cm 處選取切開， 分離組織，穿刺置入穿刺孔，完成后建立CO2氣腹，充氣滿意后，腔鏡器械進入腹腔探查，觀察膽囊三角及膽囊與肝臟的粘連情況。 觀察后在劍突下及右上腹不分別置入輔助操作孔， 進入腹腔常規切除膽囊后送檢。 將膽囊三角充分暴露后，檢查膽總管并進行穿刺， 將膽總管前壁取縱切口， 長度約為1.5cm 左右， 部分病例擴張后膽囊口開口仍較小，可沿膽囊管與膽總管匯合部切開2-3mm， 將纖維膽鏡放入膽總管內并進行探查， 利用取石網進行取石操作后常規留置T 管。 根據結石的位置、大小及數量確定切口的長度，將纖維膽道鏡置入膽管內，采用取石網籃將結石取出，取完后沖洗膽道。 最后縫合膽管切口，如術中發現結石較小、數量較多，應放置T 管引流，并縫合固定，術后定期觀察膽汁引流情況，根據液體情況決定拔管時間。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術中出血量、手術時間、切口長度、患者住院時間、首次離床活動時間、肛門排氣時間的差異。 抽取術前及術后患者的空腹靜脈血 5ml，檢測 C 反應蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）以及谷丙轉氨酶（ALT）水平。 統計患者并發癥發生率情況，包括出血、感染、膽漏、膽管受損等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中相關指標 兩組術中出血量、 手術時間、切口長度比較，實驗組明顯比對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術中相關指標對比（±s）

組別 術中出血量（ml） 手術時間（min） 切口長度（cm）對照組(n=50)實驗組(n=50)t P 60.28±5.3 25.62±2.6 34.058 0.000 98.62±7.1 62.23±3.6 15.311 0.000 6.20±1.4 3.20±0.3 26.464 0.000

2.2 術后相關指標 實驗組患者術后住院時間、首次離床活動時間、肛門排氣時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后指標對比（±s）

表2 兩組患者術后指標對比（±s）

肛門排氣時間（h）對照組(n=50)實驗組(n=50)組別 術后住院時間（d）首次離床活動時間(h)t P 20.13±6.8 13.12±2.2 34.058 0.000 10.32±3.1 4.63±1.6 15.311 0.000 38.21±12.6 20.21±6.4 26.464 0.000

2.3 CRP、PA、TBIL、ALT 水 平 對 比 兩 組 術 前CRP、PA、TBIL、ALT 水平對比無顯著差異 （P＞0.05）；實驗組在術后的 CRP、TBIL、ALT 水平對比較對照組低，而 PA 水平較高（P＜0.05）。 見表3。

2.4 手術并發癥 實驗組術后并發癥發生率（4.00%）比對照組（18.00%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表3 兩組手術前后 CRP、PA、TBIL、ALT 水平對比（±s）

表3 兩組手術前后 CRP、PA、TBIL、ALT 水平對比（±s）

時間 組別 CRP（mg/L） PA（mg/L） TBIL（μmol/L） ALT（U/L）術前 對照組(n=50)實驗組(n=50)t P術后 對照組(n=50)實驗組(n=50)t P 52.42±8.37 53.42±9.67 0.553 0.582 10.37±2.62 8.51±1.83 4.115＜0.001 162.38±20.75 161.35±20.83 0.248 0.805 207.48±29.31 243.38±30.14 6.038＜0.001 60.74±5.62 59.35±4.86 1.323 0.189 37.03±10.75 28.25±9.46 4.336＜0.001 187.65±25.37 186.32±25.51 0.261 0.795 55.85±9.62 42.93±9.62 6.715＜0.001

表4 兩組患者術后并發癥對比情況n（%）

3 討論

近年來,隨著人們生活方式的改變和飲食結構變化, 膽囊炎和膽結石成為臨床上較為常見的疾病，且患病率在逐年不斷的提升，對患者的身體健康造成嚴重影響[5,6]。 以往，臨床上針對這兩種疾病大多采用保守方法進行治療,但復發率相對較高[7]。除未達到切除膽囊要求的患者外,大部分患有膽囊炎、膽結石的疾病患者需經膽囊切除術進行治療。以往的常規開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術對機體造成較大的創傷， 容易導致患者手術過后出現膽漏、腹腔感染等情況，降低了患者手術后生活質量，導致患者并發癥發生率較高，影響預后[8]。

腹腔鏡膽囊切除術+膽道鏡取石術具有創傷小、恢復快、縮短患者住院時間等特點，不僅可提高患者生活質量， 且有效避免了膽囊切除術的術中及術后弊端[9]。 腹腔鏡手術是通過在腹腔進行操作，減少了機體手術切口引起的創傷，還具有更好的視野， 比較傳統開腹手術的視野更為清晰及開闊，有效避免手術中引起的皮膚組織出血、影響視野等情況[10]。此外，在腹腔鏡操作下，還能仔細探查腹腔具體情況，及時發現有無其他合并疾病，針對手術要求下的病原， 可直接到達并進行切除及根治，避免對機體造成嚴重的損傷，更減少了術中感染的風險[11]。 由此證明，膽囊炎膽結石合并膽總管結石患者采用腹腔鏡膽囊切除術+膽道鏡取石術治療，能更好的減少感染等并發癥發生，減輕患者術后痛苦，縮短臥床時間。 本研究中，實驗組患者選擇切口長度、手術時間、術中出血量均優于對照組，表明在膽囊炎、膽總管結石患者的臨床治療過程中，腹腔鏡技術有更大的優越性，手術時間及術中出血量明顯較少。 CRP 作為機體應激反應的高靈敏度指標， 其會在機體組織受到損傷或發生嚴重、感染時水平急劇上升。 膽囊炎合并膽總管結石在急性發作時， 多會伴有 CRP、TBIL、ALT 水平的上升，而PA 水平則會降低。結果顯示，實驗組在術后的CRP、TBIL、ALT 水平對比較對照組低，而PA水平較高。 提示了腹腔鏡切除膽囊聯合膽道鏡經膽囊管取石術對患者造成的創傷小且具有恢復快等優勢[12]。此外，實驗組患者術后住院時間、肛門排氣時間、首次離床活動時間均明顯短于對照組，均表明腹腔鏡膽囊切除膽道鏡取石術治療膽囊炎、膽總管結石患者，能獲得更為顯著的效果，可縮短患者住院時間， 促使其盡快康復。 且在并發癥方面，實驗組患者并發癥發生率明顯低于對照組，更顯現出腹腔鏡膽囊切除聯合膽道鏡取石術在治療膽囊炎、膽總管結石中的安全性和優越性。

綜上所述， 膽囊炎合并膽總管結石患者采取腹腔鏡切除膽囊聯合膽道鏡經膽囊管取石術的治療方式，可以減少患者手術創傷、術中出血量，縮短整體治療時間，降低并發癥發生率，加快術后病情康復進程。