真空超聲清洗與傳統(tǒng)清洗技術(shù)對腔鏡器械的清洗效果比較

林霞 李昌寧 吳天林 王文武 劉武平 鄭莊燕

隨著微創(chuàng)手術(shù)在外科的迅速發(fā)展，腔鏡器械的使用越來越廣泛。由于腔鏡器械具有結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜、管腔細(xì)小狹長、不易清洗易腐蝕、價(jià)格昂貴等特點(diǎn)[1]，使用后的腔鏡器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙及管腔內(nèi)壁易附著大量污染物，如血液、蛋白質(zhì)、機(jī)體組織、分泌物等，易形成清洗死角，給清洗、消毒、滅菌工作帶來困難，是消毒供應(yīng)中心日常器械消毒工作中的一大難題[2]。目前傳統(tǒng)的腔鏡器械清洗技術(shù)主要有手工聯(lián)合超聲清洗、腔鏡器械清洗架自動(dòng)噴淋清洗。隨著2018年5月本院腔鏡手術(shù)的快速開展，腔鏡器械使用率高、接臺多，周轉(zhuǎn)快，無論采取哪種清洗方法都比較耗時(shí)、費(fèi)力、效率低且難以達(dá)到理想的清洗效果。同年10月本院引進(jìn)醫(yī)用真空超聲清洗器，主要用于腔鏡等管腔器械的清洗，通過與傳統(tǒng)清洗技術(shù)的應(yīng)用效果比較，尋求更高效徹底的清洗方式，既能保證清洗和滅菌質(zhì)量，又能保障器械及時(shí)供應(yīng)。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

醫(yī)用真空超聲清洗機(jī)（國產(chǎn)新華槽式PC-150C），超聲清洗機(jī)（新華QX2000），醫(yī)用干燥柜、流動(dòng)水清洗槽，含酶清洗劑，高壓水槍、氣槍，清洗管腔專用同口徑軟毛刷，一次性注射器、ATP生物熒光檢測儀，白紗布。選取本院2018年5月14日—2019年5月14日手術(shù)使用后回收的腔鏡器械共300件，將其隨機(jī)分為A、B、C三組，每組100件，三組器械類型、污染程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 清洗方法

腔鏡手術(shù)器械送至去污區(qū)進(jìn)行分類清點(diǎn)，預(yù)沖洗，器械及附件部分均按其結(jié)構(gòu)進(jìn)行拆分，所有可拆分部分均拆至最小單元[3]，細(xì)小配件放入加蓋精密小籃筐內(nèi)。將目鏡類器械及導(dǎo)光束、連接線等單獨(dú)手工處理，不能使用超聲清洗，避免損壞；將操作鉗、剪刀類分為外套管、操作內(nèi)芯和手柄三部分；穿刺器分為套管、多功能閥和穿刺芯等。具體清洗步驟為：A組采用手工聯(lián)合超聲清洗相結(jié)合的方式：沖洗-酶浸泡、初洗（軟毛刷刷洗，高壓水槍沖洗內(nèi)壁）-超聲波清洗-漂洗、終末漂洗-濕熱消毒（醫(yī)用煮沸消毒器）-干燥（高壓氣槍初步吹干管腔后，醫(yī)用干燥柜干燥）；B組采用全自動(dòng)腔鏡清洗架噴淋式清洗：沖洗-酶浸泡、初洗（同法）-超聲波清洗-把腔鏡器械各組件插入對應(yīng)的清洗架接頭噴淋清洗（包括主洗、漂洗、終末漂洗、干燥）；C組采用醫(yī)用真空超聲清洗：預(yù)處理（流動(dòng)水下沖掉肉眼可見血塊、組織物，高壓水槍沖洗管腔，初步疏通管腔即可）-醫(yī)用真空超聲清洗、干燥（選擇“管腔器械模式”即可進(jìn)行全流程清洗）。

1.3 清洗效果監(jiān)測方法

1.3.1 目測及帶光源放大鏡檢測法：清洗干燥后的腔鏡器械在肉眼目測及5倍帶光源放大鏡下觀察器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙，無血漬、污漬、水垢等殘留，絕緣層無損壞，與該標(biāo)準(zhǔn)不一致視為不合格。

1.3.2 棉簽及白紗布檢測法：（1）管腔內(nèi)壁用一次性無菌棉簽來回擦拭，棉簽頭上的棉花潔凈，無任何污漬、血漬為清洗效果合格。（2）用白紗布擦拭管身，紗布不變色。用一次性注射器抽吸95% 酒精注入管腔內(nèi)，沖在白紗布上，檢查流出液通暢，清潔無雜質(zhì)為合格，流出液不通暢，白紗布變色為不合格[4]。

1.3.3 ATP生物熒光檢測法：使用生物熒光檢測儀配套的采樣棒，對腔鏡器械的表面、關(guān)節(jié)、齒牙、管腔采樣后放入快速檢測儀內(nèi)，直接讀取相對光單位（ RLU） 數(shù)值（管腔采樣需要根據(jù)管腔內(nèi)徑的容積注入2/3的無菌用水，再用拭子取樣）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

用三種檢查測方法對A、B、C三組樣本清洗效果進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示三種清洗方法之間清洗效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩兩比較顯示：醫(yī)用真空清洗機(jī)清洗組（C組）清洗合格率高于手工聯(lián)合超聲清洗組（A組）和腔鏡清洗架噴淋清洗組（B組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 手術(shù)器械清洗技術(shù)發(fā)展

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腔鏡手術(shù)以其出血量少、耗時(shí)短、創(chuàng)傷少，恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用，也取得很好的臨床效果，由此帶來的手術(shù)器械的巨大變化，腔鏡手術(shù)器械使用的種類和頻率快速增長。腔鏡手術(shù)器械精細(xì)復(fù)雜、價(jià)格昂貴、管腔細(xì)小狹長、不易清洗，對此類器械的消毒、清洗帶來新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)器械清洗主要以手工聯(lián)合超聲清洗的方式，要以灌流為主結(jié)合超聲清洗。需將器械手工拆卸至最小單位、流動(dòng)水下沖洗血漬和污漬、血漬干涸時(shí)用多酶浸泡(酶清洗液溫度不超過45℃，以30～40℃為宜)超聲機(jī)清洗5min、初洗（軟毛刷刷洗，高壓水槍沖洗內(nèi)壁）-超聲波清洗-漂洗、終末漂洗-濕熱消毒（醫(yī)用煮沸消毒器）-干燥（高壓氣槍初步吹干管腔后，醫(yī)用干燥柜干燥）等環(huán)節(jié)，由于對接方式等原因，單次清洗的數(shù)量和質(zhì)量有較大限制，加之手工操作的穩(wěn)定性和標(biāo)準(zhǔn)性不夠，清洗的效果不穩(wěn)定。腔鏡清洗架噴淋清洗采用噴淋頭沖洗，改進(jìn)了超聲清洗之后漂洗、末洗、消毒、干燥等環(huán)節(jié)，使清洗步驟部分精簡，在清洗管腔手術(shù)器械時(shí)不僅不能將管腔器械放置在清洗盤內(nèi)清洗，而且清洗時(shí)還需要逐一對清洗噴嘴進(jìn)行調(diào)整，清洗過程較為繁瑣，清洗仍是以超聲清洗技術(shù)為主。超聲清洗是利用超聲波在水中振蕩產(chǎn)生的“空化效應(yīng)”進(jìn)行器械清洗[6]。傳統(tǒng)的超聲清洗無集成消毒、干燥功能，且對超聲清洗之后的污物缺乏流動(dòng)沖洗，清洗效果欠佳。醫(yī)用真空超聲清洗技術(shù)采用的是超聲清洗結(jié)合氣液脈動(dòng)清洗技術(shù)相結(jié)合的清洗方式，清洗效果較超聲清洗有明顯的優(yōu)勢。氣液脈動(dòng)清洗技術(shù)包含氣相脈動(dòng)清洗和液相脈動(dòng)清洗。氣相脈動(dòng)清洗是對清洗介質(zhì)加熱同時(shí)艙內(nèi)抽空氣進(jìn)行減壓，使艙內(nèi)水溶液在較低溫度達(dá)到沸點(diǎn)，此時(shí)管腔器械內(nèi)部水溶液也開始沸騰，沸騰后不斷氣化膨脹，使管腔內(nèi)部的水分被氣化的蒸汽快速擠走，然后在艙體氣相空間驟然導(dǎo)入空氣，此時(shí)液體沸點(diǎn)升高，管腔內(nèi)蒸汽液化凝結(jié)，壓力下降，清洗介質(zhì)受壓力影響進(jìn)入管腔，反復(fù)如此，達(dá)到?jīng)_刷管腔內(nèi)部污垢的目的。液相脈動(dòng)清洗引入了工業(yè)領(lǐng)域成熟的負(fù)壓氣泡清洗技術(shù)，利用真空環(huán)境中艙體底部導(dǎo)入的潔凈空氣反復(fù)形成氣泡沖擊，對器械外表面達(dá)到了有效的清洗，并將超聲清洗震碎的游離污物從物體表面剝離，沖刷干凈，達(dá)到徹底的清洗效果，同時(shí)清洗溶液在負(fù)壓下析出水中溶解的空氣，減少了除氣時(shí)間，提高了超聲波的清洗效果。醫(yī)用真空超聲清洗機(jī)就是結(jié)合超聲清洗和氣液脈動(dòng)清洗技術(shù)為一體的一款針對管腔手術(shù)器械的高效清洗消毒機(jī)[7]。作為新型清洗技術(shù)，它適用于耐濕耐高溫各類器械的清洗消毒，適合管腔類及異型復(fù)雜醫(yī)療器械的清洗[8]，脈動(dòng)清洗消毒器在清洗微創(chuàng)器械時(shí)具有很大優(yōu)勢，對各類器械的裝載方式和裝載數(shù)量均沒有要求，可以將清洗物品隨意堆放在籃筐內(nèi)部進(jìn)行清洗[9]。它以全自動(dòng)化集中清洗消毒的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工清洗的方式，清洗器械時(shí)，工作人員只需要將預(yù)處理、拆卸最小化后的腔鏡器械放入清洗籃框中，然后直接放入真空清洗艙內(nèi)點(diǎn)擊水位和運(yùn)行程序，選擇“管腔器械模式”啟動(dòng)，即可進(jìn)行負(fù)壓超聲脈動(dòng)（預(yù)洗）-負(fù)壓清洗（主洗）-負(fù)壓漂洗-負(fù)壓消毒-真空干燥全套流程的清洗，清洗徹底、自動(dòng)化程度高。在腔鏡器械全流程自動(dòng)真空灌流清洗同時(shí)還可以省出人員、時(shí)間進(jìn)行其它手術(shù)器械的清洗，節(jié)省了人力、物力資源，解決了供應(yīng)室人員不足等一系列問題，提高了工作效率，減少操作人員被感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3.2 醫(yī)用真空超聲清洗的效果評價(jià)

醫(yī)療技術(shù)水平的高速發(fā)展離不開各個(gè)后勤保障系統(tǒng)，消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量對控制院內(nèi)感染有及其重要的意義。將各類手術(shù)器械及時(shí)、規(guī)范、有效的清洗、消毒，不僅保障的手術(shù)器械的快速周轉(zhuǎn)，更有效的遏制了手術(shù)患者之間的交叉感染的。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的飛速進(jìn)展，腔鏡手術(shù)器械廣泛運(yùn)用對手術(shù)器械的洗消有更高標(biāo)準(zhǔn)的要求，本課題組通過目測及帶光源放大鏡、棉簽及白紗布檢測法、ATP生物熒光檢測法3種腔鏡器械清洗效果檢測法進(jìn)行檢測3種檢測手段從視覺法、接觸法、生物法層層遞進(jìn)對腔鏡器械的清洗效果進(jìn)行測量[11]。研究發(fā)現(xiàn)用目測及帶光源放大鏡檢測，醫(yī)用超聲清洗方法清洗效果優(yōu)于傳統(tǒng)手工結(jié)合超聲清洗法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與腔鏡清洗架噴淋清洗效果無差異。進(jìn)一步用棉簽及白紗布檢測法、ATP生物熒光檢測法對三種清洗方式的清洗效果進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用超聲清洗方式優(yōu)于手工聯(lián)合超聲清洗方式和腔鏡清洗架噴淋清洗方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目測及帶光源的放大鏡檢測一目了然，檢測方式簡單便捷，但腔鏡器械，管腔狹長，其測量結(jié)果受人為因素影響較大，有一定的局限性，故不作為腔鏡器械清洗效果的主要檢測方式，但由于此檢測方式的便利性，本研究將此檢測方式的檢測結(jié)果作為輔助評價(jià)指標(biāo)。棉簽及白紗布檢測法、ATP生物熒光檢測法雖然檢測原理不同，但均將腔鏡內(nèi)腔的清洗效果進(jìn)行了檢測，結(jié)果一致表面醫(yī)用真空超聲清洗機(jī)的清洗效果優(yōu)于手工聯(lián)合超聲清洗和腔鏡清洗架噴淋清洗，極大程度提高了對結(jié)果的可信度。

表1 三種檢測方法對3種清洗方法清洗合格率對比 [例（%）]

綜上所述，腔鏡器械精密易損，具有多支點(diǎn)、多關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特殊性，使用后易沾有大量血液、黏液等污染物，如清洗不徹底管腔內(nèi)壁易形成生物膜，阻止蒸汽穿透，造成消毒滅菌不成功，也是造成院內(nèi)感染的重要原因之一[12]。醫(yī)用真空超聲機(jī)將清洗、消毒、干燥功能集于一體，解決了清洗效果難以保證、機(jī)械刷洗易損壞、超聲無法沖洗、噴淋需要對接、器械擺放復(fù)雜等問題，在腔鏡等管腔器械的清洗，既能保證清洗和滅菌質(zhì)量，又能保障器械及時(shí)供應(yīng)，最大程度地提高了腔鏡的使用周轉(zhuǎn)率，保證了感控環(huán)節(jié)中最重要的清洗環(huán)節(jié)，有利于保障醫(yī)療安全。