大量輸血后29例凝血異常臨床分析

孫平 劉培祥

臨床上大量輸血經常發生，大量輸血是指24小時內輸注超過10單位的紅細胞或者一次輸血超過自身的血容量1～1.5倍[1]。大量輸血對急性創傷性大出血患者的治療極其重要，對于維持血容量， 改善微循環， 維持血壓穩定， 改善組織器官的攜氧能力，挽救患者生命具有重要意義[2-3]。 由于血液成分的復雜性和個體的差異，大量輸血引發的不良反應也很多見，循環衰竭、肺水腫、血鉀異常、酸堿失衡、枸櫞酸鹽中毒、血管微栓塞、低體溫、凝血功能障礙等嚴重影響患者的預后[4-7]。文章通過觀察本院大量輸血患者的不良反應，發現多例患者大量輸血后出現凝血功能不同程度改變，而且隨著輸血量的增加凝血異常率和凝血障礙的嚴重程度增加，對于指導臨床合理用血，保障輸血安全具有重要意義。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年2月—2020年2月間紅細胞輸注量10～18 U的582例并且無凝血和纖溶障礙的患者作為研究對象，男309例，女273例；年齡19～77歲， 平均 （44.36±11.33） 歲。根據紅細胞用量不同分為A、B兩組，A組317例患者輸注紅細胞量10～14 U，B組265例患者輸注紅細胞量14～18 U。兩組患者根據紅細胞用量不同入組，一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采集患者輸血前和輸血后 （24 h內） 的血液標本， 進行凝血指標檢測，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料用（x-±s）表示，采用t檢驗。計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血異常結果

582例大量輸血患者中有29例出現凝血改變，占5.0%；其中A組317例，有9例出現凝血異常，異常率為2.8%；B組265例，有20例出現凝血異常，異常率為7.5% 。A、B兩組各凝血指標異常結果比較，B組高于A組（P＜0.05）。在凝血因子、纖維蛋白原和血小板三個凝血指標中血小板發生異常的比例最高，占48.3%；纖維蛋白原發生異常的比例最低，占20.7%；凝血因子異常的比例為31.0%。見表1。

2.2 凝血指標檢測結果

輸血前， A、B兩組各凝血功能指標水平比較差異無統計學意義 （P＞0.05） 。與輸血前相比較，除了A組FIB，A、B兩組輸血后PT、APTT延長，FIB、PLT減少 （P＜0.05） 。輸血后B組較A組PT、APTT延長，FIB、PLT減少 （P＜0.05） 。見表2。

3 討論

雖然自體輸血技術已比較成熟[8]，應用起來安全可靠，但實施受諸多條件限制，臨床還是以異體輸血為主，異體輸血存在風險，但它的治療作用無可替代。臨床上經常遇到急性創傷患者，大量失血使得各臟器均處于缺氧狀態，及時大量輸注紅細胞懸液可有效提高機體的攜氧能力，改善組織供氧，降低組織的損傷和死亡率。

為探討患者大量輸血后的凝血狀態，本文通過對我院10年大量輸血患者的凝血指標進行回顧性分析發現，582例患者大量輸血后29例出現凝血障礙，占5.0%。凝血因子、纖維蛋白原和血小板均出現異常改變，血小板發生異常的比例最高，占48.3%；纖維蛋白原發生異常的比例最低，占20.7%；凝血因子發生異常的比例為31.0%。輸血量小的一組凝血指標異常的比例為2.8%，輸血量大的一組凝血指標異常的比例為7.5%。輸血前， A、B兩組各凝血功能指標水平比較無明顯差異。與輸血前相比較，除了A組FIB，A、B兩組輸血后PT、APTT延長，FIB、PLT減少。輸血后B組較A組PT、APTT延長，FIB、PLT減少。表明大量輸血可導致血小板、纖維蛋白原和凝血因子的凝血功能紊亂。主要原因是大量失血造成凝血因子、血小板和纖維蛋白原丟失，可導致輸血后凝血指標水平改變[9]，失血激活機體的凝血途徑， FIB、凝血因子和血小板被消耗。大量輸注紅細胞懸液，導致 FIB、血小板和凝血因子被稀釋[10]。還有研究發現快速輸注大量未經加溫的庫存紅細胞懸液，可引起患者體溫降低， 導致血小板和凝血酶活性下降，即便凝血因子和血小板的數量正常， 也會出現凝血功能障礙[11]。創傷可激活蛋白C途徑導致凝血和纖溶亢進， 嚴重時可發生DIC[12]。由于凝血因子達到正常值30%即可維持正常的凝血功能，所以大量輸血后凝血功能障礙主要與血小板有關。本研究中有2例血小板功能障礙者給予輸注血小板后，血小板計數未見升高反而持續降低，最終患者死亡。由于本科室未開展血小板抗體檢測項目，所以無法查證是否存在血小板抗體。其他患者根據凝血指標結果輸注相應的血液成分后均好轉。

表1 凝血異常結果[例（%）]

表2 凝血指標檢測結果 （ x- ±s）

綜上所述，大量輸血可引起急性創傷患者早期凝血功能改變，大量輸血后應及時檢測凝血指標，并根據凝血功能指標補充血小板、血漿和冷沉淀等血液成分，有效預防凝血功能障礙的發生，避免因凝血功能障礙加重出血，提高輸血的安全性，改善患者預后。