圍術期腸內營養乳劑支持對賁門周圍血管離斷術后肝功能與應激反應的影響

王兆陽 張楠 張兆宏 孫維義 趙媛媛

河南中醫藥大學第一附屬醫院普外腔鏡微創外科 鄭州 450000

在肝硬化門脈高壓癥(門脈高壓癥)的諸多病理變化中，最有臨床意義的是食管下段、胃底靜脈曲張形成，在反流胃酸腐蝕、粗糙食物機械性損傷，以及腹壓驟然升高的作用下，可引起曲張靜脈破裂而導致致命的大出血。因此對肝功能好的患者，應積極采取手術止血，開腹和腹腔鏡脾切賁門周圍血管離斷術(斷流術)是目前臨床最常用的治療手段。由于門脈高壓癥患者術前常存在低蛋白血癥、營養不良，加之手術的創傷，可誘發一系列免疫、代謝與應激反應，加重肝臟負擔，影響肝功能的順利恢復[1-2]。目前眾多對肝硬化肝切除術圍手術期腸內營養支持的研究亦證實圍術期腸內營養支持能有效改善肝功能和減輕應激反應[3]。基于此，我們開展本項小樣本前瞻性研究，以探討圍術期腸內營養乳劑支持對斷流術后肝功能與應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批。納入2016-01—2019-06間我科行斷流術的患者。納入標準：(1)門脈高壓癥的診斷明確，胃鏡檢查顯示食管胃底靜脈重度曲張。(2)有上消化道出血史。(3)無明顯手術禁忌證，可耐受手術治療。(4)患者和家屬知情同意所應用治療方案。排除標準：(1)肝功能Child-Pugh分級為 3級。(2)術后發生嚴重并發癥(胃瘺、胰瘺、大出血、肝腎綜合征)。(3)合并嚴重消化功能紊亂。(4)不能耐受腸內營養制劑。依據圍術期腸內營養支持方法分為營養乳劑組(治療組)與常規營養組 (對照組)。

1.2營養支持方法治療組于術前3天，按30 kcal·kg-1·d-1的能量鼻飼或口服腸內營養乳劑 (瑞高，TP-HE，華瑞，1.5 kcal/mL)。對照組術前按常規營養評估需要糾正營養狀況時使用腸外營養支持及膳食補充。所有患者術后第1天起按熱量30 kcal·kg-1·d-1、氨基酸1.5 g· kg-1·d-1給予腸外營養支持。非蛋白熱量中脂肪供能占1/3～1/2，由支鏈氨基酸(3AA)提供氮源，脂類選用20%中長鏈脂肪乳[4]。治療組：術后第2天經口或鼻飼繼續予以瑞高腸內營養支持并逐日增加，同時減少腸外營養支持。初次予以瑞高500 mL，經口者鼓勵在24 h內完成，可同時飲用少量水增加舒適感；經胃管者以25 mL/h的腸內營養泵慢速滴入，滴入前可先應用生理鹽水100 mL滴入以促進腸道蠕動，減輕腸內營養引起的胃腸道不適反應。營養液維持20℃～30℃溫度。第3天，予瑞高1 000 mL，鼻飼者以50 mL/h速度滴入。第4天，停止腸外營養支持，代以瑞高1500 mL，鼻飼者以100 mL/h速度滴入。輸注時根據患者的接受程度調節泵入速率?？诜邍诨颊弑ＷC按計劃完成腸內營養支持。當患者有腹脹、腹瀉時，應用中醫理療、生理鹽水滴入、增加患者活動量、調慢泵入速度等措施予以控制。腸內營養液無法提供人體全部需要量之前欠缺部分由腸外營養支持補充。對照組行普通飲食+腸外營養支持：術后第1天按熱量30 kcal·kg-1·d-1給予能量及營養物質，據患者恢復情況1～3 d后逐步轉至普通飲食?；颊叱霈F腹脹等不適時，需適當延長腸外營養支持應用時間。2組患者術后均給予抗生素預防感染及護肝治療，必要時嚴格按照輸血標準應用人血白蛋白。

1.3觀察指標術前1天和術后第8天的肝功能：血清總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、 凝血酶原時間(PT)和炎癥指標C反應蛋白(CRP)。

2 結果

2.1基線資料2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2肝功能指標術前1 天，2組患者的TBIL、ALB水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第8天治療組的TBIL、ALB水平較術前明顯好轉，對照組好轉不明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術期肝功能指標比較

2.3凝血功能指標2組患者術前1 天的PT值差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后第8天的PT值均較術前升高，其中對照組升高更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍手術期凝血指標的比較

2.4炎癥指標術前1 天2組患者CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后第8天，2組患者CRP水平均較術前明顯升高，但治療組CRP水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者圍手術期炎癥指標的比較

3 討論

門脈高壓癥是指各種原因引起門靜脈的血流受阻、血液瘀滯導致的門脈系壓力升高，臨床表現為脾大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等[5]。在我國，肝炎肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門脈高壓癥的常見病因。對于有消化道出血史或現在發生的消化道出血，或胃鏡檢查顯示食管“紅色征”出血風險較大的患者，若肝功能Child-Pugh分級1～2級、對手術耐受力較好時，均宜針對食管胃底靜脈曲張破裂出血，脾大、脾功能亢進實施手術治療，有分流術、斷流術、復合手術，以及肝移植四類手術方案，其中臨床多采用以脾切賁門周圍血管離斷術為代表的斷流術。

肝硬化失代償期患者大都存在肝功能不全、肝再生能力減弱、蛋白質合成和代謝異常，導致三大營養物質代謝紊亂[6]。手術創傷、術后切口疼痛限制患者的活動，使腸道蠕動減弱，消化系統的正常功能受到抑制，而引起機體多種消化液、消化酶和胃腸激素的分泌不同程度的減少；加之門脈高壓癥患者低效率的能量利用，進一步加劇機體的營養不良，致使患者術后恢復遲緩，出現較高的并發癥發生率[7]。

肝功能不良患者對普通飲食利用率低，術后早期胃腸道功能恢復不佳，進食普通飲食后容易出現腹脹、吸收不良，常需輔助較長時間腸外營養支持。而術后早期腸內營養乳劑更有助于腸道吸收，在改善肝功能和營養狀態方面顯著優于腸外營養，并具有安全性高、并發癥少和性價比高等優點[8]。許多研究結果表明，圍手術期應用腸內營養支持，可以增加胃腸道蠕動，刺激分泌胃腸激素、消化液和消化酶，加速恢復腸道黏膜的屏障功能，使腸道細菌易位發生率減少，防止內毒素入血，促使門靜脈血流量增加并改善肝-腸循環，促進肝臟合成蛋白質[9]。

本研究對56例行斷流術治療的門脈高壓癥患者圍手術期腸內營養乳劑支持與常規營養支持+普通飲食進行比較。結果顯示，術前1 天，2組患者的TBIL、ALB水平差異無統計學意義；術后第8天治療組的TBIL、ALB水平較術前明顯好轉，對照組好轉不明顯，差異有統計學意義。凝血功能是反映肝臟功能的一個重要指標，本研究對PT進行統計發現，2組患者術前1 天的PT值差異無統計學意義，2組術后第8天的PT值均較術前升高，但對照組升高更明顯，差異有統計學意義。提示腸內營養乳劑支持能夠顯著促進蛋白合成、減輕肝臟負擔、刺激膽汁排泄，促進肝功能恢復。

手術對機體的損害往往會引起不同程度的應激反應，應激反應的強度與手術大小、范圍和患者的身體條件有關。劇烈的應激反應可以對機體形成較大負面影響，導致術后并發癥發生率較高。門脈高壓癥患者因營養狀態差、肝功能不良等原因，往往存在免疫功能障礙，手術創傷易發生過度的應激反應引起嚴重并發癥[10]。CRP是血漿中的一種急性蛋白，在組織損傷或感染時驟升，敏感度高，與炎癥反應程度正相關，是一個衡量術后機體應激反應程度的理想指標[11]。本研究結果顯示，術前1 天，2組患者的CRP水平基本在正常范圍，差異無統計學意義；術后第8天，2組患者CRP水平均較術前明顯升高，但治療組CRP水平較對照組明顯降低，差異有統計學意義。提示圍手術期給予斷流術患者腸內營養支持能有效減輕其應激反應程度。

綜上所述，圍術期腸內乳劑營養支持能明顯改善門脈高壓癥斷流術后患者的肝功能，并有效減輕應激反應。但仍需大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。