充氣夾板結(jié)合漸進(jìn)性上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢功能及日常生活活動(dòng)的影響

龔晨，王盛，李向哲，馬穎，王棟棟

腦卒中患者上肢功能障礙較重，痙攣明顯，影響上肢的主動(dòng)活動(dòng)，因此上肢的功能康復(fù)仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。充氣夾板最初是用于肢體骨折早期急救的，而后逐漸設(shè)計(jì)用于多發(fā)性硬化[1]、腦癱[2]、腦卒中[3-5]等疾病的肢體康復(fù)中，通過肢體閉鏈負(fù)重下本體刺激和皮膚關(guān)節(jié)的壓覺刺激，能降低肢體的肌張力和提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能。本課題組設(shè)計(jì)一套體位逐級(jí)遞增的上肢開鏈肌力訓(xùn)練方法，同時(shí)佩戴不同型號(hào)的充氣夾板提供肢體的加壓固定，觀察其對腦卒中患者上肢功能和日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月～2019年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(20例)和南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心(20例)住院或門診治療的腦卒中偏癱患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI確診為首次單側(cè)大腦半球出血或梗死的患者；年齡20～70歲；病程1～6個(gè)月；病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；無明顯認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)量表評分≥24分，且能接受指令配合訓(xùn)練；偏癱上肢Brunnstrom分期≤Ⅲ期；能夠獨(dú)立進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練60min以上；患者均同意治療程序并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有新近的動(dòng)靜脈血栓；嚴(yán)重的心臟及血管病變；有糖尿病者；有腫瘤者；合并其他神經(jīng)功能障礙，如帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇等；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病影響康復(fù)訓(xùn)練。將2個(gè)康復(fù)中心符合入組條件的腦卒中偏癱患者，按照各自醫(yī)院的入院先后順序進(jìn)行獨(dú)立編號(hào)為1～20號(hào)，然后采用Minitab軟件分別對20個(gè)序號(hào)進(jìn)行隨機(jī)化，將隨機(jī)化排列的前10個(gè)號(hào)作為對照組，后10個(gè)號(hào)作為觀察組。2個(gè)康復(fù)中心的對照組和觀察組均各10例，共計(jì)對照組和觀察組各20例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)物理治療和作業(yè)治療，包括：神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、上肢任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、滾桶、磨砂板、手指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器、用梳子梳頭等項(xiàng)目。對照組在上肢常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用手法引導(dǎo)下的漸進(jìn)性上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括不同體位(側(cè)臥位、仰臥位、半臥位、高臀坐位、站立位等)的肩胛帶、肩肘腕各方向的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。半臥位是在兩段PT治療床上進(jìn)行，從0°～90°漸進(jìn)性增加，此方法參照了有關(guān)下肢訓(xùn)練的直立床漸進(jìn)性方案[6]。每日1次，每次30min，每周訓(xùn)練5d，共6周。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，佩戴兩種不同長短的上肢充氣夾板(四肢充氣夾板，YJK-E-7-5，捷康醫(yī)療)進(jìn)行漸進(jìn)性上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每日1次，每次30min，每周訓(xùn)練5d，共6周。根據(jù)患者的主動(dòng)反饋和對末端手指顏色的觀察，可對充氣夾板間斷充放氣，以避免影響上肢血液循環(huán)。充氣夾板分別固定和擠壓不同的上肢節(jié)段：①上肢長型充氣夾板固定整個(gè)上肢，保證肩胛骨和肩關(guān)節(jié)的可移動(dòng)性；仰臥位肩胛骨訓(xùn)練包括肩胛骨被動(dòng)松動(dòng)，肩胛骨前伸后縮，肩胛骨前伸位肩關(guān)節(jié)前屈90°小幅度屈伸、收展及環(huán)轉(zhuǎn)畫圈；側(cè)臥-仰臥肩前屈訓(xùn)練包括去重力位肩前屈訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)前屈90°到0°多角度維持等長收縮，肩關(guān)節(jié)0°開始前屈至90°；漸進(jìn)性坐位肩前屈訓(xùn)練指的是通過兩段升降床從0°到90°的靠坐肩前屈訓(xùn)練；②上肢中型充氣夾板固定前臂和腕手保證肩胛骨、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的可移動(dòng)性； 包括肩外展90°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練；肩外展0°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練。從使用經(jīng)驗(yàn)來看，充氣夾板可以保證上肢近端在主動(dòng)用力運(yùn)動(dòng)時(shí)，遠(yuǎn)端肢體尤其是腕和手指的肌張力得到控制。根據(jù)不同的體位，不同的肢體自由度進(jìn)行漸進(jìn)性上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的設(shè)計(jì)。訓(xùn)練方案是依據(jù)患者的功能狀況，采取由易到難的體位式進(jìn)階，由肢體近端到遠(yuǎn)端、從單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)自由度、從無軀干參與到有軀干參與、從順重力到抗重力。逐步由肩胛帶和肩部向前臂旋轉(zhuǎn)和手腕伸展、手指伸展進(jìn)行分離訓(xùn)練。當(dāng)患者無法在低階體位完成動(dòng)作時(shí)，治療師可予以徒手的輔助。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療6周后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(the upper extremity portion of the Fugl-Meyer motor assessment，F(xiàn)MA-UE)、運(yùn)動(dòng)力指數(shù)(motricity index，MI)及Barthel指數(shù)(barthel index，BI)進(jìn)行評分。①FMA-UE：滿分66分，主要用于評定中樞損傷患者的運(yùn)動(dòng)控制功能，根據(jù)每種動(dòng)作的完成情況評分，具有良好的組內(nèi)和組間信度及良好的效度[7-8]。分?jǐn)?shù)越高，偏癱上肢的綜合運(yùn)動(dòng)功能越好。②MI：以上下肢多個(gè)大關(guān)節(jié)能完成相關(guān)分離運(yùn)動(dòng)的假設(shè)為基礎(chǔ)，每個(gè)關(guān)節(jié)做1個(gè)動(dòng)作，確定該動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)分級(jí)，加權(quán)后得出分?jǐn)?shù)。MI與Brunnstrom分期之間存在較好的相關(guān)性，單次檢查時(shí)間少于5min，操作簡便，實(shí)用性強(qiáng)，可應(yīng)用于臨床初診工作中。整個(gè)上肢分值是上肢三個(gè)動(dòng)作的積分加1，偏側(cè)上下肢的總分100分[9]。分?jǐn)?shù)越高，偏癱側(cè)上下肢的綜合運(yùn)動(dòng)功能越好。③BI：包括10項(xiàng)日常生活活動(dòng)，總分為100分。根據(jù)患者的完成情況和自理能力進(jìn)行評分，其具有良好的信度和效度[10-12]。分?jǐn)?shù)越高，日常生活自理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

治療前2組FMA-UE、MI及BI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療6周后，2組FMA-UE、MI及BI評分較治療前均明顯提高(均P<0.05)，且觀察組以上評分均更高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE、MI及BI評分比較 分，

3 討論

腦卒中是目前影響人類生命和健康的常見疾病，多數(shù)腦卒中幸存者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺和認(rèn)知障礙，嚴(yán)重影響患者的功能獨(dú)立性和日常生活活動(dòng)能力[13-14]。在腦卒中患者中，上肢功能障礙的康復(fù)仍是目前康復(fù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[15-16]。有研究顯示，嚴(yán)重癱瘓的卒中患者僅有6%～10%在6個(gè)月內(nèi)會(huì)完全恢復(fù)[17]，僅有18%的患者會(huì)獲得完全的上肢功能[18]。目前針對腦卒中偏癱患者上肢的康復(fù)治療方法有很多，如鏡像療法[19-20]、經(jīng)顱磁刺激[21]、經(jīng)顱直流電[22-23]、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[24]、上肢機(jī)器人等[25]。而充氣夾板輔助下的漸進(jìn)性上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對偏癱患者上肢功能的影響鮮有報(bào)道。

本研究結(jié)果表明，相比于傳統(tǒng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練疊加體位漸進(jìn)性上肢開鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，充氣夾板結(jié)合體位漸進(jìn)性上肢開鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能更有效地改善偏癱上肢的綜合運(yùn)動(dòng)功能，主要體現(xiàn)在FMA-UE和MI分值的提高，并能夠提高患者的日常生活活動(dòng)能力。提示該聯(lián)合治療要優(yōu)于單純漸進(jìn)性上肢開鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。充氣夾板最初是設(shè)計(jì)用于肢體骨折早期急救的，而后逐漸用于多發(fā)性硬化患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的康復(fù)中[1]。Robson等[26]在1967年使用充氣夾板改善痙攣兒童的膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)度，并為那些手足徐動(dòng)兒童提供姿勢穩(wěn)定支持。Johnstone首先將充氣夾板應(yīng)用于腦卒中康復(fù)中，并在上世紀(jì)七十年代和八十年代不斷發(fā)展，形成了充氣夾板為主的神經(jīng)康復(fù)治療方案[3-4]。充氣夾板可通過對皮膚進(jìn)行深部按壓，刺激本體感覺和皮膚感覺器，為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中的肢體提供所需的支持，控制聯(lián)合運(yùn)動(dòng)模式，及抑制病理反射，促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)通過為期4周，每天30min的間斷性充氣夾板治療能改善腦卒中患者的感覺功能[4]。Feys等[5]的隨機(jī)對照研究表明，使用充氣夾板進(jìn)行動(dòng)態(tài)功能動(dòng)作訓(xùn)練能改善腦卒中患者上肢的運(yùn)動(dòng)功能，并可持續(xù)到1年以后。上述研究與本研究的結(jié)果具有一致性。

但也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3周的充氣夾板輔助訓(xùn)練并不能改善患者的上肢感覺疼痛和運(yùn)動(dòng)功能[27]，可能與該研究的干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。從現(xiàn)有研究看，佩戴充氣夾板的訓(xùn)練方案也不盡相同。Cambier等[4]僅在仰臥位進(jìn)行訓(xùn)練，保持肩前伸外旋，肘腕和手指均為伸展?fàn)顟B(tài)，而軀干和手臂間呈45°角，并使用長的充氣夾板固定。Feys等[5]采用的治療方法是患者坐在搖椅上，用充氣夾板支撐手臂，肩膀處于80°屈曲和輕微外展的位置；肘部伸直，腕背屈。用腳后跟和或偏癱手臂推動(dòng)。而本研究在整個(gè)訓(xùn)練方案中，充分考慮不同體位下的訓(xùn)練難度會(huì)有差異，通過循序漸進(jìn)的體位改變，從側(cè)臥、仰臥、半臥位、坐位、高坐位等，根據(jù)患者的不同功能水平，匹配不同體位的空氣夾板輔助訓(xùn)練，能較好的滿足不同患者的個(gè)體化差異，達(dá)到較好的訓(xùn)練效果。

大部分研究認(rèn)為充氣夾板是通過以下機(jī)制起作用：重復(fù)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌肉活動(dòng)；空氣夾板的外界擠壓力對皮膚和關(guān)節(jié)的本體感受刺激；手臂伸直位與典型的痙攣模式相反，有助于肌肉張力的降低[5]。根據(jù)我們的觀察，患者在佩戴充氣夾板進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，通過使用不同節(jié)段的充氣夾板可有效地減少上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)的自由度，有利于目標(biāo)運(yùn)動(dòng)控制的實(shí)現(xiàn)。通過對肢體施加壓力，能更好的增加對患側(cè)肢體的感知。同時(shí)充氣夾板的使用不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)橹鲃?dòng)用力或共同運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的上肢痙攣加重，確保在主動(dòng)用力訓(xùn)練后上肢手的肌張力也不會(huì)增加。但本研究中并未對上肢感覺功能進(jìn)行評估，未來可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究充氣夾板對不同時(shí)期腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能的影響，并增加隨訪時(shí)間。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，充氣夾板結(jié)合漸進(jìn)性上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善日常生活活動(dòng)能力。在訓(xùn)練過程中，該治療方案還可有效抑制患者的異常運(yùn)動(dòng)模式，能夠更好地達(dá)到康復(fù)治療目標(biāo)。后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步探討充氣夾板治療腦卒中后上肢功能障礙的作用機(jī)制，以及對不同期腦卒中患者上肢功能的影響，以更好地改善腦卒中患者的功能狀態(tài)。