兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷要點

黃皓 黃浩釗

摘要 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是學齡期或學齡前期兒童在夜間睡眠時頻繁出現上氣道阻塞或部分阻塞，導致兒童喪失正常通氣和睡眠結構的一種慢性疾病。診斷的不及時會嚴重影響兒童正常的生長發育，故怎樣作出合理及時的診斷是我們需要掌握的。

關鍵詞 兒童;阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;診斷

中圖分類號? R766? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-108-02

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）其特征性表現為呼吸暫停和低通氣，是睡眠呼吸障礙中最常見的一種，近年來受到了越來越多地重視。兒童OSAHS于2～6歲高發，患病率約1%～5.7%，在發展中國家可以達到10.47%，且在肥胖兒童中患病率已上升至50%。兒童正處于生長發育的關鍵時期，而OSAHS會使患兒出現間歇性缺氧、高碳酸血癥和胸腔壓力波動，以及導致睡眠碎片的間歇性覺醒，從而影響中樞神經，心血管和新陳代謝系統的運行，并降低患兒的生活質量。睡眠碎片會擾亂慢波睡眠期間生長激素的產生，使胰島素樣生長因子-1及胰島素樣生長因子結合蛋白3濃度降低，導致兒童的生長發育遲緩和認知行為功能障礙，若不及時就診，可能會導致更嚴重的神經疾病，包括中風、非動脈炎缺血性視神經病變等[1]。而準確診斷是合理治療的前提，故本文就兒童OSAHS的診斷要點進行討論。

1 癥狀評估

兒童夜間睡眠出現打鼾、張口呼吸甚至呼吸困難，通常是OSAHS患兒就診的首發癥狀。但對部分無打鼾癥狀的OSAHS患兒，需要對OSAHS獨立危險因素如打鼾≥3個月、男性、肥胖、母乳喂養、扁桃體和腺樣體肥大等[2]及夜間癥狀包括打鼾、張口呼吸、呼吸暫停、呼吸困難、發汗、遺尿等和白天癥狀如注意力不集中、行為和情緒障礙、頭痛、嗜睡加劇和發育遲緩等進行系統評估，還應包括認知和行為的異常如學習成績、執行功能、生活質量等降低和注意力不集中、多動、沖動、叛逆等的評估。兒童癥狀易受到家長高估，影響對實際病情的判定。故針對年齡高發段兒童，除上述癥狀外還應包括對患兒睡眠時間、環境和電子產品夜間使用等情況的分析。

2 體格檢查

對OSAHS患兒進行觀察，常有張口呼吸、腺樣體面容等癥狀，若有頭面部畸形或唐氏綜合征等時，需行專科篩查。患兒低鼻音常考慮鼻塞或扁桃體增大;患兒下頜后縮、小頜畸形、面中部發育不全、鼻塞和巨舌癥常考慮氣道阻塞;兒童全身性高血壓或肺動脈高壓常考慮嚴重OSAHS的長期影響[3]。此外，隨著飲食結構的改變，肥胖在兒童OSAHS的病因中已變的至關重要，應加強對兒童生長發育情況的評估。

3輔助檢查

3.1 多導睡眠圖（PSG）

夜間PSG是診斷和評估兒童OSAHS的金標準。通常將呼吸暫停低通氣指數（AHI）>0的兒童定義為OSAHS，分為輕度（AHI 1-5）、中度（AHI 6-10）、重度（AHI>10）[4]。美國國際睡眠障礙（AASM）第3版中，兒童OSAHS的診斷需聯合睡眠障礙的臨床表現包括夜間打鼾、呼吸困難以及白天的嗜睡或多動等和異常PSG：每小時睡眠發生≥1個阻塞性事件或阻塞性低通氣，除打鼾、反常胸腹運動或鼻氣道壓力波形變平外，還需動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg的睡眠時間≥25%。

3.2 輔助篩查

3.2.1 問卷調查

問卷調查具有簡便易行的優勢，兒童睡眠問卷（PSQ）和兒童OSAHS疾病特異性生活質量量表（OSA-18）等都曾被用于兒童OSAHS的早期篩查。但由于問卷診斷準確率的差異性問題，無法作替代。與PSG相比，PSQ癥狀項目反映了OSAHS相關行為、生活質量和嗜睡障礙的主觀衡量指標，可作為OSAHS評估的輔助方法[5]。

3.2.2 家庭睡眠呼吸暫停監測（HSAT）與夜間血氧飽和度測定

HSAT監測的生理變量比PSG少，但對無神經、心血管等并發癥的成人患者而言，其成本和資源消耗比PSG更小[6]。目前并沒有足夠的證據能支撐HSAT在兒童中使用。夜間血氧飽和度的降低對年齡>1歲的疑似OSAHS患兒有協助診斷的作用，但對于沒有夜間低氧血癥的疑似對象仍需隨訪PSG。最近的一項研究證明了夜間血氧飽和度在習慣性打鼾兒童中能對PSG進行協助診斷，并作出及時的干預[7]。

3.2.3 上氣道評估

放射學技術如側頸X線照相、頭顱測量、計算機斷層掃描、磁共振成像（MRI）等對上氣道的準確評估各有側重，雖不能進行替代診斷，但能對OSAHS的研究及治療提供幫助。而傳統上氣道評估是在清醒狀態下進行，無法顯示睡眠中的動態情況，還使兒童暴露于輻射，因而有一定的局限性。故動態MRI和藥物誘導睡眠內鏡（DISE）作為上氣道評估的替代方法應運而生，與傳統射線照相評估相比，兩者皆避免兒童暴露于輻射。動態MRI可以進行上氣道（包括軟組織和骨骼結構）的三維重建，評估整個呼吸周期的上氣道動力學及OSAHS的病情程度。DISE結合右美托咪定和氯胺酮等模仿非快速動眼睡眠為主的鎮靜藥物的使用，使OSAHS患兒在模擬睡眠的同時能耐受喉鏡進行上氣道評估。通常適用于扁桃體切除術后持續OSAHS兒童、不伴扁桃體肥大的OSAHS兒童、易患多個阻塞部位的危險因素的兒童或懷疑有睡眠狀態依賴性的喉頭軟化癥的兒童。研究表明，OSAHS兒童在接受DISE定向手術如增殖腺扁桃體切除術等后，平均AHI可以從6.1下降到1.9[8]。

4 展望

OSAHS是兒童成長發育中的阻礙，兒童能否及時地接受治療，一要看家長能否注意到兒童的打鼾癥狀，二要看家長是否具備OSAHS相關診斷知識。所以盡管國內診斷治療技術水平與世界一流基本持平，但知識普及的局限性與家長意識的缺乏性，致使患兒無法獲得及時有效的診斷與治療，造成智力、行為及頜面部外觀等的改變，阻礙患兒的成長。故普及兒童OSAHS診斷相關知識，并建立合理的OSAHS診斷流程是下一步需要研究的方向。另外，對于兒童而言，超重或肥胖都是不可取的，因為肥胖往往是導致心血管、呼吸及內分泌等方面問題的最大潛在殺手，所以怎樣的食譜才能讓兒童在滿足正常生長發育的同時又不至于營養過剩，也是我們值得思考的問題。

5 參考文獻

[1] Paiva T，Attarian H.Obstructive sleep apnea and other sleep-related syndromes[J].Handbook of Clinical Neurology，2014：251-271.

[2] Xu Z，Wu Y，Tai J，et al.Risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in children[J].Journal of Otolaryngology-head & Neck Surgery=Le Journal D'oto-rhino-laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale，2020（1）：11.

[3] Ingram D G A，Singh A V A，Ehsan Z A，et al.Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension in Children（Review）[J].Paediatric Respiratory Reviews， 2017：33-39.

[4] NA.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea：an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea[J]. Anesthesiology，2014（2）：268-286.

[5] Rosen C L C R，Wang R，Taylor H G，et al.Utility of symptoms to predict treatment outcomes in obstructive sleep apnea syndrome[J].Pediatrics，2015（3）：e662-e671.

[6] Kapur V K A，Auckley D H B，Chowdhuri S C，et al.Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea：An American academy of sleep medicine clinical practice guideline（Review）[J].Journal of Clinical Sleep Medicine，2017（3）：479-504.

[7] Hornero R，Kheirandish-Gozal L，Gutiérrez-Tobal G C，et al.Nocturnal oximetry-based evaluation of habitually snoring Children[J].American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine （AM J RESPIR CRIT CARE MED），2017（12）：1591-1598.

[8] Esteller E，Villatoro J C，Uuml A，et al.Outcome of drug-induced sleep endoscopy-directed surgery for persistent obstructive sleep apnea after adenotonsillar surgery[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2019：118-122.

[2020-08-13收稿]