140例兒科護理不良事件案例分析報告

顧錫娟

摘要 目的 總結分析我院兒科護理工作中發生的不良事件，吸取經驗教訓，以有效規避此類事件的再次發生。方法 對我院2017年1月—2019年12月主動上報的140例兒科護理不良事件分級、發生時間、發生人員、具體事件等進行回顧性總結分析。結果 140例主動上報護理不良事件分級以Ⅲ級事件（未造成后果事件）為主，發生時間主要在白班，發生人員主要為初級職稱護理人員。具體分類以導管操作事件、基礎護理事件、治療錯誤事件為主，其中導管操作事件以輸液滲出/外滲、管路脫出事件為主，基礎護理事件以壓瘡、墜床、外傷事件為主，治療錯誤事件以未認真核查致藥液錯加事件為主。結論 護理人員應規范做好住院患兒防壓瘡、防墜床等護理風險評估工作，有針對性地落實相應風險防范措施，嚴格執行查對制度、交接班制度等護理核心制度，遵守護理執業技術操作規范，主動邀請患方參與到醫療安全工作中。管理部門應重點加強對低年資護理人員培訓工作，確保醫院護理工作制度、流程、預案等落到實處，以避免或減少護理不良事件的發生。

關鍵詞 兒科護理;不良事件;原因;策略

中圖分類號? R473.72? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）14-097-03

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到或不希望發生的事件[1]。護理不良事件是評價患者安全的重要監測控制指標，也是醫院綜合管理和護理質量水平的直接體現[2]。護理不良事件的發生給患者帶來了身心傷害，增加醫療資源的浪費和財政負擔[3]，因此研究每起護理不良事件的根本原因，并制定切實可行的防范措施，是提高護理質量、確保患者安全的重要舉措。本文對2017年1月—2019年12月醫院主動上報的140例兒科護理不良事件資料進行回顧性總結分析，以期起到有效安全警示作用。

1 資料與方法

1.1 案例來源

案例來源于我院2017年1月—2019年12月主動上報的140例護理不良事件，其中，對患者造成不良后果事件26例，經積極處理未給患者帶來不良影響事件114例。

1.2 方法

護理不良事件上報表格統一使用醫院2016年5月修訂的醫療安全（不良）事件報告表，并將不良事件分級界定為Ⅰ級事件（警告事件）、Ⅱ級事件（不良后果事件）、Ⅲ級事件（未造成后果事件）、Ⅳ級事件（隱患事件）。從140例護理不良事件分級、發生時間、發生人員、分類及具體事件等方面數據進行統計學分析，分析護理工作各環節與不良事件之間的內在聯系與相關性，差異有統計學意義（P<0.01）。

2 案例分析

140例護理不良事件以Ⅲ級事件為主，占比71.4%，其次為Ⅱ級事件，占比20%，Ⅳ級事件占8.6%，無Ⅰ級事件。護理不良事件主要發生在白班時段，占比44.3%，其次為小夜班和交接班時段，各占24.3%，大夜班占7.1%，與臨床護理工作多集中在白班，護理操作項目多有關。不良事件主要發生在初級職稱護理人員，占比達85%。護理人員工作年限與護理不良事件有密切關系，工作年限越短者護理不良事件發生率越高。護理不良事件以基礎護理事件、導管操作事件、治療錯誤事件為主，占上報總例數的69.3%。其中基礎護理事件37例，以壓瘡、墜床、外傷事件為主;導管操作事件35例，以輸液滲出/外滲、管路脫出事件為主;治療錯誤事件25例，以未認真核查致藥液錯加事件為主，表明與日常護理重點工作存在密切相關性。

2.1 護理不良事件分級及占比

表1顯示，140例護理不良事件以Ⅲ級事件為主，占比71.4%，其次為Ⅱ級事件，占比20.0%。

2.2 護理不良事件發生時間及占比

表2顯示，140例護理不良事件主要發生在白班時段，占比44.3%，其次為小夜班和交接班時段，各占24.3%，與臨床護理工作多集中在白班，該時段護理操作項目多有關。

2.3 護理不良事件發生人員及占比

表3顯示，140例護理不良事件主要發生在初級職稱護理人員，占比達85%。護理人員工作年限與護理不良事件有密切關系，工作年限越短者護理不良事件發生率越高。

2.4 護理不良事件分類及具體事件統計

2.4.1 護理不良事件分類及占比

表4顯示，140例護理不良事件以基礎護理事件、導管操作事件、治療錯誤事件為主，占上報總例數的69.3%。

2.4.2 主要具體事件發生例次及占比

表5顯示，37例基礎護理事件以壓瘡、墜床、外傷事件為主，35例導管操作事件以輸液滲出/外滲、管路脫出事件為主，25例治療錯誤事件以未認真核查致藥液錯加事件為主，與日常護理重點工作存在密切相關性。

3 原因分析

3.1 護理風險評估不準確，防范措施不到位

此次全院主動上報37例基礎護理事件中，發生壓瘡事件9例，墜床事件8例，燙傷事件3例，充分顯現出由于護理人員對不同患兒防壓瘡、防墜床、防燙傷等護理風險評估能力欠缺，未有針對性地采取預防措施，健康宣教措施未落實，或未根據患兒病情進行動態評估，各班次之間交接不認真、不仔細，最終導致了護理不良事件的發生。

3.2 主動巡視病房不及時，護患之間缺乏有效溝通

此次35例導管操作護理不良事件中，發生輸液滲出/外滲事件20例、管路脫出時間8例，除與患兒自控力差、血管細小難于穿刺、管路固定不牢固有關外，還與責任護士主動巡視病房不及時，以及患兒家屬對靜脈輸液、管路安全等相關知識缺乏，未主動邀請患方參與到醫療安全工作中有關。

3.3 未嚴格執行查對制度及護理技術操作規范

此次上報25例治療錯誤不良事件中，因未認真核查致藥液錯加事件21例，凸顯出護理人員執行查對制度的重要性。因兒科護理工作任務繁重、瑣碎事情較多，護理人員在進行給藥、輸血、標本采集等護理操作時，未嚴格按照規范操作進行，自行簡化流程，患兒身份核查常流于形式，成為護理不良事件發生的常見重要原因。同時兒科本身就存在工作量很大的現象，如果在治療過程中不進行嚴格查對，十分容易出現張冠李戴的現象。

3.4 護理人力配置相對不足，低年資護理人員臨床工作經驗缺乏，培訓欠全面

受兒童專科醫院發展影響，兒科護理人力資源配置相對不足，不能滿足臨床護理服務工作的需求。統計資料顯示，2019年，我院初級職稱護理人員占全院護士比73.6%，工作年限<10年者占比達64.0%。初級職稱人員，尤其是低年資護理人員因工作經驗缺乏，對護理專科理論知識掌握不全面，操作技能運用不熟練，執行醫囑機械盲目，對患兒病情觀察能力及預判性思維欠缺，對突發事件應急處理能力不夠，如護理管理者忽視對其進行風險評估能力和防范能力、病情觀察能力、護患溝通能力等方面的培訓，易引發護理不良事件。

4 防范策略

4.1 充分關注評估環節，做好前饋

護理人員應充分認識護理風險評估的重要性，規范進行住院患兒防壓瘡、防墜床、防燙傷等護理風險評估工作，有針對性地落實患兒護理風險評估和防范措施，嚴格執行護理交接班制度，重視護理工作每一個關鍵環節，以有效規避或減少護理風險事故的發生。

4.2 主動巡視，邀請患方參與醫療安全工作

護理人員應嚴格按照分級護理要求規范做好住院患兒病情觀察及病房巡視工作，關注患兒靜脈輸液、導管管理等環節質量監管，加強護患之間有效溝通，主動邀請患方參與醫療安全工作，確保患者安全。

4.3 嚴格落實查對制度等各項護理規章制度

查對制度是保證患者安全、防止差錯事故發生的一項重要措施。護理工作者在工作中必須嚴格執行三查七對制度，具備嚴肅認真的態度，嚴格按照護理規章制度進行各項操作，思想集中、業務熟練、恪守慎獨、養成良好習慣，避免護理差錯事故發生。

4.4 加強低年資護士護理培訓工作

護理管理人員應以臨床護理“三基”為落腳點，關注對低年資護理人員進行護理實踐操作技能的培訓，側重進行職業道德、業務水平、法律知識培訓，并以護理安全警示會、護士例會等形式，定期對低年資護理人員進行護理安全教育專項培訓，以進一步強化其職業安全意識，確保護理安全。

4.5 強化護理不良事件管理

管理者應加強護理環節質控監管工作，實施護理不良事件非懲罰文化，鼓勵科室積極主動上報護理不良事件。對已經發生的護理不良事件，相關部門應定期對資料進行匯總分析，對典型案例進行分享學習，并從制度、流程等根源上進行有效改進和再培訓。夜間及交接班時段護理不良事件發生率也不容忽視，護理管理者應最大程度的發揮護理人力資源優勢，合理排班，實行科室護理人力新老搭配、強弱搭配，并配備班，以降低不良事件發生率。

總之，護理不良事件是一項可客觀反映患者護理服務質量的重要指標，對其進行客觀、主動上報十分重要，應針對此高危因素采取針對性措施，加強護理不良事件的管理，真正達到國家衛健委標準，落實病人安全管理目標，體現護理專業內涵。

5 參考文獻

[1]? ? ?沙花燕，楊瀅，王亞東，等.護理不良事件研究進展及預防策略[J].護理研究，2018，32（10）：1531-1534.

[2]? ? ?駱金鎧.護理不良事件上報信息的閉環管理[J].中國護理管理，2016，16（8）：1029-1032.

[3]? ? ?仇鐵英，黃金.護理不良事件概念與管理研究現狀[J].中國護理管理，2014，14（9）：1004-1008.

[2020-06-12收稿]