微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼的臨床療效觀察

高建民

摘要 目的 探討微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼的臨床療效。方法 選取2017年1月—2019年12月我院眼科收治的40例（40眼）青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼患者作為研究對(duì)象，治療方法均為23G微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察治療后患者最佳矯正視力（BCVA）、前房深度、眼壓以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 術(shù)后1、3、6個(gè)月視力明顯改善，>0.3的患者占比逐漸增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月患者眼壓逐漸下降，各時(shí)間點(diǎn)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月患者前房深度逐漸增加，各時(shí)間點(diǎn)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 23G微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼安全有效，恢復(fù)良好，且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 23G微創(chuàng)玻切;惡性青光眼;并發(fā)癥

中圖分類號(hào)? R779.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）14-058-03

惡性青光眼又稱睫狀環(huán)阻滯性閉角型青光眼，由于各種解剖結(jié)構(gòu)上的變異與缺陷而導(dǎo)致的前房淺房角窄，從而引起房水排出障礙，其特點(diǎn)為術(shù)后眼壓升高，晶體虹膜隔向前移，致使全部前房明顯變淺甚至消失[1-2]。目前臨床上治療惡性青光眼遵循及早治療謹(jǐn)防復(fù)發(fā)原則，常采用眼球減壓、打破睫狀環(huán)阻滯并輔以藥物治療和玻璃體切割術(shù)或晶體摘除術(shù)等，有研究證明[3-4]，微創(chuàng)玻璃體切割應(yīng)用于惡性青光眼的治療療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者視力恢復(fù)快，且極大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文探討微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年1月—2019年12月期間來(lái)我院眼科診治的40例青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼患者作為研究對(duì)象，其中男性27例（27眼），女性13例（13眼）;年齡45～ 72歲，平均57.39±7.42歲;術(shù)前視力≤0.3，患眼眼壓18.53～57.28mmHg，平均38.14±9.26mmHg;眼軸長(zhǎng)度19.79～22.68mm，平均20.56±0.55mm;中央前房深度0.97～1.88mm，平均0.84±0.15mm。所有患者均行過(guò)閉角型青光眼手術(shù)，其中23眼為慢性閉角型青光眼經(jīng)小梁切除術(shù)后并發(fā)惡性青光眼，17眼為急性閉角型術(shù)后并發(fā)。本研究方案已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照晶狀體核硬度分級(jí)參照LOCSO[5]分級(jí)：所有患者均為Ⅰ～Ⅲ級(jí);②均知情同意且自愿簽署知情同意書;③均無(wú)手術(shù)禁忌證;④均無(wú)其他眼科嚴(yán)重疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病者;②對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者;③合并嚴(yán)重精神障礙不能配合者;④中途退出者。

1.3 治療方法

所有患者均由同一位資深眼科主治醫(yī)師主刀。術(shù)前半小時(shí)給予所有患者20%的250mL甘露醇（石家莊鵬海制藥股份有限公司，規(guī)格 250mL∶50g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20204009）靜脈滴注，采用利多卡因（西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，規(guī)格 5mL∶0.1g，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020861）與布比卡因（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格 5mL∶12.5mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021019）按照1∶1比例進(jìn)行常規(guī)球后浸潤(rùn)麻醉，隨后消毒、鋪巾。于角膜緣4mm睫狀體處找準(zhǔn)平坦位置穿刺鞏膜，將23G玻璃體切割頭伸入穿刺孔。待透過(guò)瞳孔區(qū)可觀察到玻切頭時(shí)即可切除玻璃體以降低眼壓。測(cè)得患者眼壓接近正常或前房角度加深，分別于2：00、10：00方位做透明角膜切口，同時(shí)前房注入粘彈劑，目的為加深前房角度，并有效分離各象限房角粘連以及瞳孔后粘連。連續(xù)環(huán)形撕囊操作，約5～6mm，緊隨其后進(jìn)行水分離，采用攔截法劈核，再利用超聲乳化吸除晶狀體核及殘余皮質(zhì)組織。40眼均于囊袋中植入后房型人工晶狀體，并經(jīng)扁平部切開后囊膜，于其結(jié)膜下注射1mg地塞米松（Allergan Pharmaceuticals Ireland，規(guī)格 0.7mg，H20170377）。

術(shù)后給予所有患者妥布霉素地塞米松滴眼液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，規(guī)格 5mL∶妥布霉素15mg、地塞米松5mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073655）以及非甾體類抗炎藥物進(jìn)行局部抗炎處理，點(diǎn)眼1周，5～6次/天，2～3滴/次。第2周開始減至4次/天，1～2滴/次，點(diǎn)眼3周。觀察患者眼部炎癥反應(yīng)情況，若有必要可采用激素類抗炎藥物。最后，散瞳處理采用迪散滴眼液，2次/天。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪。觀察患者術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）、前房深度、眼壓以及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，術(shù)前術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的均數(shù)比較采重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后視力變化情況比較

患者術(shù)前視力均≤0.3，術(shù)后1、3、6個(gè)月視力明顯改善，>0.3的患者占比逐漸增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 患者手術(shù)前后前房深度以及眼壓變化情況比較

術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月患者眼壓逐漸下降，各時(shí)間點(diǎn)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月患者前房深度逐漸增加，各時(shí)間點(diǎn)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后1周依據(jù)角膜透亮程度，40眼中11眼角膜清亮，24眼角膜輕度水腫，5眼角膜水腫。其中，24眼輕度水腫角膜經(jīng)積極局部抗炎治療后均恢復(fù)清亮。角膜虹膜局部粘連有3眼，經(jīng)點(diǎn)眼和活動(dòng)瞳孔治療，2周后解除粘連。脈絡(luò)膜脫離有1眼，經(jīng)散瞳和睫狀肌麻痹劑治療，1月后恢復(fù)正常。

3 討論

惡性青光眼發(fā)病機(jī)制尚未完全查明，現(xiàn)普遍認(rèn)為與睫狀體、脈絡(luò)膜、晶狀體、玻璃體等解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，如小眼球、小角膜、遠(yuǎn)視眼以及高褶虹膜未卷等，這些缺陷導(dǎo)致房水排出障礙，致使眼壓升高[6]。惡性青光眼治療手段多樣，臨床上也多有研究，但尚無(wú)特定有效的方法，本文研究23G微創(chuàng)玻切聯(lián)合白內(nèi)障摘除+人工晶體植入+后囊切開術(shù)手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼臨床療效，研究結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月視力大多數(shù)恢復(fù)良好，眼壓控制穩(wěn)定，前房深度增加，且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與孫超[7]、曹雙勝[8]等的研究結(jié)論具有一致性。23G微創(chuàng)玻切術(shù)優(yōu)勢(shì)在于其手術(shù)器械精細(xì)但剛性強(qiáng)，術(shù)中操作靈活無(wú)折斷風(fēng)險(xiǎn)。其造成的創(chuàng)口微小，近乎無(wú)縫，免除了術(shù)后縫合的步驟，術(shù)畢直接套管拔除創(chuàng)口自行愈合，減少因術(shù)后縫合而造成玻璃體嵌頓等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，本文研究中手術(shù)操作順序優(yōu)化升級(jí)，先行玻璃體切割術(shù)降低眼壓，同時(shí)灌入粘彈劑以平衡眼壓，防止出現(xiàn)脈絡(luò)膜暴出血，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。故而該種治療方法安全有效，患者眼壓控制良好，視力恢復(fù)快，值得臨床上推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]? ? ?戴兵，顏超.不同手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障臨床療效比較[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2017，35（5）：467-468.

[2]? ? ?曹旭，趙靜如，許家駿，等.2016年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)原發(fā)性閉角型青光眼臨床指南的中西醫(yī)治療探索[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（8）：3662-3665.

[3]? ? 李松峰，盧海，劉敬花，等.25G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療球內(nèi)異物的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展， 2018，38（6）：545-547.

[4]? ? 李婕，季蘇娟，洪藝洋，等.23G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù) 治療眼球穿通傷伴球內(nèi)異物的臨床療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（23）：1-3.

[5]? ? 于泳，劉晨偉，李露瑤，等.微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（3）：279-283.

[6]? ? ?張婷，李龍，宋凡.青光眼發(fā)病機(jī)理—篩板變形研究進(jìn)展[J].力學(xué)學(xué)報(bào)，2019，51（5）：1273-1284.

[7]? ? ?孫超，譚澄燁，王清如，等.25G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合晶狀體摘出及抗青光眼手術(shù)治療惡性青光眼的療效[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（12）：1000-1003.

[8]? ? 曹雙勝.微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后并發(fā)惡性青光眼的效果觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（12）：2263-2264.

[9]? ? ?孫建軍.探討23G微創(chuàng)玻切聯(lián)合手術(shù)治療青光眼術(shù)后惡性青光眼的臨床療效[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2018，29（1）：54-55.

[2020-08-05收稿]