溫針灸八髎穴聯合針刺足運感區治療腦卒中后腎氣不固型尿失禁

薩仁

(三亞市中醫院,海南 三亞 572000)

尿失禁是腦卒中常見的后遺癥，嚴重降低腦卒中后生活質量，甚至增加死亡風險，故早期積極治療改善患者排尿障礙尤為重要〔1，2〕。傳統醫學沒有尿失禁詳細論述，也無該病名，疾病分型、病因病機及辨證論治均無系統的理論闡述，但在很早以前小便不禁被中醫作為獨立病癥進行治療〔3〕?，F代西醫認為尿失禁是中樞神經系統或下泌尿系統等不同疾病共同導致的一種癥狀，而非獨立的疾病〔4〕。腦卒中后尿失禁的治療以原發病治療為主，其次輔以感染防控、并發癥防治，以保護膀胱尿道的功能，藥物治療、物理治療、手術治療等均是主要的西醫治療手段，但這些方法副作用多，患者承受痛苦大，接受度不佳。無論是古代的醫籍或是現代的研究，均證實了腦卒中后尿失禁經艾灸、針灸等獨特傳統中醫手段治療的價值〔5〕。本研究采用溫針灸八髎穴聯合針刺足運感區的手段治療尿失禁，旨在分析該聯合手段的應用價值，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1納入對象 經醫學倫理委員會批準，選擇三亞市中醫院2015年3月至2019年3月收治的腦卒中后尿失禁患者120例為研究對象，其中男84例，女36例；年齡45～75歲，平均(65.71±7.65)歲；尿失禁病程4～24 w，平均(17.56±4.56)w；腦卒中類型：腦出血30例，腦梗死90例?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯繉嵤┑膬热菥?，并簽署知情同意書。根據隨機數字表法分為對照組與研究組，各60例。對照組男44例，女16例；年齡45～75歲，平均(65.82±7.71)歲；尿失禁病程4～24 w，平均(18.24±3.21)w；腦卒中類型：16例腦出血，44例腦梗死。研究組男40例，女20例；年齡45～75歲，平均(66.02±7.33)歲；尿失禁病程4～24 w，平均(17.96±3.35)w；腦卒中類型：14例腦出血，46例腦梗死。兩組性別、年齡、尿失禁病程差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2診斷標準 (1)西醫診斷標準：①腦卒中：均符合中華醫學會第四次全國腦血管學術會議頒布《各類腦血管疾病診斷要點》〔6〕中腦卒中相關診斷標準；②尿失禁：符合《泌尿外科學》〔7〕中尿失禁相關診斷標準：尿液不由主觀意識控制經尿道溢出或流出，有隨意排尿活動的意識；排尿抑制功能喪失或減弱；伴或不伴尿急、尿頻等表現。(2)中醫診斷標準：①腦卒中：參照《中風病診斷療效評定標準》〔8〕中相關標準：a主要癥狀：偏癱、口舌歪斜、不能言語或言語謇澀、神識昏蒙、偏身感覺異常；b次要癥狀：頭痛、頭暈、瞳神變化、共濟失調、目偏不瞬、飲水發嗆。其中主要癥狀兼具2項及以上或同時兼具2個次要癥狀與1個主要癥狀。②尿失禁：參照《尿失禁的辨證論治》〔9〕中腎氣不固型尿失禁辨證分型標準：小便滴瀝、肢體寒冷、神疲怯寒、兩足無力、小便滯長、頭暈腰酸、形體衰弱，舌質淡、苔白滑、脈沉遲。

1.3入選標準 (1)納入標準：①符合上述西醫與中醫診斷標準；②入院時生命體征平穩；③患腦卒中前排尿功能均正常，尿失禁是在腦卒中發生后合并；④患病時間≤6個月；⑤尿失禁程度：Ⅱ～Ⅳ級。(2)排除標準：①急性期腦卒中昏迷者；②意識不清、精神異常等無法很好的配合檢查與治療者；③無法表達自身意愿者；④合并凝血功能障礙者或血小板減少者；⑤因糖尿病、前列腺炎、周圍神經病變等導致的尿失禁者；⑥合并其他心、肝、腎等重要臟器衰竭者；⑦不符合針灸及針刺治療指征者。

1.4治療方法 均接受神經內科常規治療，并對合并糖尿病、高血壓者給予降糖、降壓等藥物治療，組內若有偏癱者，可給予其常規針刺治療(針刺時取患側對一個穴位)，穴位的選擇參照《針灸治療學》〔10〕中中風病治療選穴方法：下肢不遂者取風市、髀關、血海、陽陵泉、梁丘、太沖、足三里；上肢不遂者取曲池、外關、手三里、合谷等，針刺時間為30 min/次，1次/d。在上述治療基礎上給予對照組溫針灸八髎穴，聯合給予研究組溫針灸八髎穴與針刺足運感區。溫針灸八髎穴，主穴取八髎穴，配血取腎俞、中極、三陰交、膀胱俞。指導小便排空后，指導側臥，選穴后對穴位部位的皮膚消毒，使用0.4 mm×100 mm安迪牌毫針直刺八髎穴3.3～8.3 cm(1.0～2.5寸)，手法為提插捻轉，保證針感向前陰與下腹放射，并出現酸、漲、麻等感覺。后使用0.3 mm×50 mm毫針直刺中極穴3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，手法為提插捻轉，保證局部酸麻脹并放射至會陰部。使用與中極穴針刺相同規格的毫針直刺膀胱俞2.7～4.0 cm(0.8～1.2寸)；使用0.3 mm×40 mm毫針直刺腎俞1.7～3.3 cm(0.5～1.0寸)，手法均為捻轉提插，出現酸麻脹等感覺為宜；使用0.3 mm×50 mm毫針經脛骨內側后緣直刺三陰交穴3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，出現放電樣或漲麻感為宜。溫針灸八髎穴分為2組，1組4個穴位，隔日1組，組間交替實施。1組為一側上髎、中髎、對側下髎及次髎；其余4穴作為1組。各個穴位在針刺得氣后使用硬紙板遮蓋，避免局部皮膚燙傷，后裝置長度為2 cm艾條于針柄上點燃，保證骶部溫熱，待艾條燃盡將灰燼去除，熱感消失后取出針，1次/d，施灸2柱/穴，留針時間為30 min，以6 d為1個療程，療程與療程之間間隔1 d，共治療4個療程。針刺足運感區，于頭頂部前后正中線中點兩側各1 cm，向后引出一條與正中線平行的3 cm直線。在針刺前，將頭發撥開，保證頭皮暴露，使用安迪0.3 mm×40 mm針灸針，向頭皮下迅速刺入，頭皮與針體之間的角度為15°斜角。直至針尖達到帽狀腱膜下層，手指下有吸針感，行針的頻率為200次/min，手法為快速捻轉法，持續2 min/次，每隔10 min行針一次，再行針30 min出針。以患者局部感覺到酸麻脹為宜。1次/d，30min/次，以6 d為1個療程，療程與療程之間間隔1 d，共治療4個療程。

1.5療效評價標準 治療前、治療4個療程后均記錄排尿日記，日記內容包括尿量、尿頻率、尿失禁程度與次數、夜尿次數、臨床癥狀等，并觀察是否出現不良反應。

1.5.1療效相關指標 (1)尿失禁程度：參照文獻〔11〕：Ⅰ級：無尿失禁，Ⅱ級：屏氣、用力時尿失禁；Ⅲ級：活動、行走時尿失禁，Ⅳ級：翻身、直立時尿失禁。(2)臨床癥狀評分：參照文獻〔12〕：根據尿失禁、大便失禁、尿急、排尿次數、夜尿有無及夜尿程度分別計分，均采用5級計分，分別對應0～4分，總分為12分。

1.5.2療效評價 (1)治愈：無尿失禁，無尿急、尿頻，臨床癥狀評分較治療前減少至少90%；(2)顯效：尿失禁程度較治療前顯著改善，尿失禁程度評估較治療前提高至少2級，無尿急、尿頻，臨床癥狀積分較治療前減少至少75%；(3)有效：尿失禁程度較治療前改善，尿失禁程度評估較治療前提高至少1級，臨床癥狀積分較治療前減少至少50%；(4)無效：尿失禁程度較治療前無變化或加重，臨床癥狀積分較治療前減少不足50%?？傆行Ю龜?治愈例數+顯效例數+有效例數。

1.6統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗，χ2檢驗，秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%),n=60〕

2.2兩組尿失禁程度分級情況 4個療程后，兩組尿失禁程度均較治療前改善，且研究組改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組尿失禁程度分級情況〔n(%),n=60〕

2.3兩組治療前后臨床癥狀積分比較 4個療程后，兩組癥狀積分均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較分,n=60)

2.4不良反應 兩組治療期間均無不良反應發生。

3 討 論

尿失禁是影響腦卒中康復的關鍵因素之一，尿路感染、皮膚護理、情緒、睡眠、社會活動等諸多方面對腦卒中患者康復、生活質量等帶來嚴重影響，也在很大程度上影響到患者心理健康，是腦卒中患者成功回歸家庭與社會的主要阻礙之一〔13，14〕。盡早對腦卒中后尿失禁患者進行積極治療，對提高患者生活質量，改善其預后有重要意義。

目前腦卒中后尿失禁的治療包括西醫治療與中醫治療，西醫治療方面以藥物治療、康復與導尿為主，其中導尿手段的實施極易導致尿路感染發生，這不僅會增加尿失禁治療難度，甚至會因感染引起患者的抵觸情緒，降低治療依從性，治療效果不盡人意；而康復訓練則需要患者積極配合才可完成，一旦在康復訓練期間患者配合度不佳則訓練幾乎無效〔15〕。故而多給予患者藥物治療，腦卒中后尿失禁的藥物治療主要是治療原發病，保護患者的上尿路功能，然而目前與腦卒中后尿失禁有關的藥物治療尚不成熟，加之腦卒中后尿失禁患者多為老年人群，患其他并發癥風險高，故在用藥方面受多方面因素限制〔16〕。膀胱是尿失禁的病位，膀胱氣化功能失調是其基本病機，八髎穴是膀胱經腧穴，針刺該穴多用于膀胱經疾病的治療，位于盆腔部位，與膀胱靠近，故局部取穴并針刺是最快且效果最佳的方法，能夠保證針感直通病灶，通過調節患者膀胱的經氣，幫助其氣化功能恢復，故達到治療膀胱疾患之效〔12〕。足運感區位于前后正中線中點左右旁開各1 cm處向后引與前后正中線平行的3 cm直線，該區域的解剖定位在大腦旁中央小葉皮層投影區，該區域多用于遺尿的治療〔17〕。溫針灸八髎穴可直接刺激骶1～4神經根，直接對腰骶自主神經功能產生調節之效，被動的引起括約肌及膀胱憋尿肌發生規律性的縮舒運動，且協調逼尿肌與括約肌的功能，直接刺激盆底肌，改善盆底肌的張力與痙攣，最后調整膀胱對尿液的貯存與排放功能〔18〕。針刺八髎穴還能夠對膀胱的傳入沖動產生抑制，阻斷其進入脊髓的穿入沖動上行到高位排尿中樞，最終膀胱逼尿肌反射受抑制，膀胱的穩定性及順應性隨之提高〔19〕。而針刺足運感區直接刺激足運感區后能夠提高大腦高級排尿中樞的興奮度，進一步調節膀胱的排尿功能，患者腎陽振奮，膀胱開合改善，排尿功能改善，故尿失禁程度減輕〔20〕。