精準幫扶在退休老干部慢性病自我管理中的應用效果

張瑜 史媛媛 王瑩瑩 程遠娟

(吉林大學第二醫院 1老年病科，吉林 長春 130000;2全科醫學科；3護理部；4送服中心)

護理精準幫扶是一種新興的醫療模式，是整個醫療幫扶的重要組成部分，其基礎為個體化醫療，以對特定病人、特定疾病進行個性化精準護理〔1〕。老年患者因衰老導致身體功能下降，多患有如高血壓、糖尿病、關節炎等慢性疾病，嚴重影響生活質量。慢性疾病，病程長且無法治愈，必須長期接受藥物治療，并配合執行飲食控制、規律運動等自我護理行為。在慢性病的治療過程中，改善不良情緒，改變不利于健康的行為，可以有效提升治療效果，而患者在疾病管理中扮演著主要角色〔2〕。

自我管理主要指患者管理慢性病過程中的一組日常行為，患者積極主動地參加到疾病的日常護理中〔3〕，退休老干部居家過程中，通過有效、有針對性的健康教育，使其具備一定專業知識，能夠促使其做出慢性管理的最佳決策。慢性病患者自我管理是一種新型疾病管理模式〔4〕。

患者主動的處于整個健康系統的中心位置，患者是最終對健康負責和實施自我管理的個體。因而，醫方應該為患者提供相關信息以便于患者能夠做出正確的健康行為決策，并最終實現健康目標。這些個人因素包括慢性病知識、健康信念、自我效能感、人格特質和動機因素等〔5～8〕。

本研究針對退休老干部提供精準護理幫扶，實施自我管理模式健康教育并考察其對退休老干部慢性病管理的應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2019年9月起對吉林大學第二醫院離退休老干部共22例實施護理精準幫扶。其中，男15例，女7例，年齡87～93歲，平均年齡(83.5±7.6)歲；碩士研究生學歷2例，本科學歷19例，中專1例；高血壓13例〔病程(14.8±4.7)年〕，糖尿病9例〔病程(15.7±5.9)年〕。

1.2研究方法

1.2.1制定精準護理幫扶方案 就診時，現場詢問患者及患者家屬，詳細了解患者的醫療護理需求，通過調查和溝通，掌握基本護理現狀，制訂精準幫扶計劃。并建立起長效聯絡機制〔9〕、由護理部牽頭成立護理專家幫扶小組，分析退休老干部的具體情況，制定幫扶小組制度，確定精準護理幫扶時間為每月2次，及時跟進，定期匯報，制定個體化幫扶方案，避免幫扶工作重復與無序，明確各護士長在小組中所承擔的崗位職責，固定負責人，明確其職責，使之后的護理工作具有連續性。規范護理操作，對退休老干部進行健康指導、檔案管理，并及時針對慢性病患者的病情變化進行干預〔10〕。定期反饋，護理部主任、總護士長、護士長一起探討提高慢性病護理方法及高效的長期幫扶機制〔11，12〕，對期間出現的困惑和反映的問題一一商討；利用企業微信、QQ等實時交流平臺建立相應群組，實現在精準護理幫扶中小問題可以第一時間得到解決。

1.2.2完善健康教育 完善健康教育，發放慢性病護理宣傳手冊、視頻、音頻，使患者和家屬能夠得到有關慢性疾病治療及護理的相關知識，進行專業用藥指導。完善修訂健康教育資料內容，使其切實落實到每一位退休老干部。改善溝通交流，在責任護士的工作用語、工作手勢、溝通技巧上將優質護理落實，和諧護患間關系，改善患者的就醫感受，增強其生活能力和信心。

1.2.3互聯網+護理模式的應用 每月2次的到戶護理時間畢竟有限，且患者均屬于高齡，不便于行，考慮到患者日常與慢性病做斗爭的過程中可能產生的諸多問題需要能夠得到有效解決，為保障護理與用藥困惑得到更好指導，開啟互聯網+護理模式，將護理技術同網絡與新媒體相結合，利用現在人人都有手機，微信的特點，實施及時、可視化的幫扶，方便快捷。得到患者及家屬的一致好評，關于慢性病護理的很多咨詢并不需要跑到醫院，節省了病人及家屬的時間與經濟成本。但互聯網+護理模式幫扶效果有限，故主要用作輔助手段。

1.3觀察指標及方法

1.3.1高血壓患者觀察指標 血壓控制達標評定標準:舒張壓低于90 mmHg和(或)收縮壓低于140 mmHg,無嚴重并發癥，尿蛋白正常，視為控制達標，觀測患者干預6個月后收縮壓、舒張壓。

1.3.2糖尿病患者觀察指標 分別于干預前和6個月后，檢測血糖、糖化血紅蛋白、體重指數。

1.3.3使用世界衛生組織生存質量測定簡表(WHOQOL-BREF)對患者的生活質量情況進行調查，其中主要包括4個維度因子：生理因子：反映生理機體的質量情況；心理因子，社會關系能夠反映機體的支持情況和家屬關系情況；環境因子能夠反映出社區或者家庭環境對患者的質量影響，其中得分情況越高表示生活情況越好。

1.3.4患者滿意度量表 自設患者滿意度調查表進行調查，包括護理技術、健康教育、用藥指導、服務態度4個維度，共 16 個條目。滿意計 2 分、一般計 1 分、不滿意計 0 分。問卷總體及各維度 Cronbach α 系數均>0.70。本次調查在入院幫扶前共發放患者滿意度調查問卷 22份，收回有效問卷22份，有效回收率為100.00%;幫扶后發放問卷 22 份，收回有效問卷22份，有效回收率為100.00%。

1.4統計學分析 應用 SPSS21.0 統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1干預前后收縮壓、舒張壓情況對比 干預后13例高血壓患者收縮壓〔(126.7±1.4)mmHg〕、舒張壓〔(85.7±0.9)mmHg〕明顯低于干預前〔(139.6±1.8)mmHg、(90.6±0.7)mmHg；P<0.05〕。

2.2干預前后血糖及糖化血紅蛋白水平 糖尿病患者干預后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體重指數、總膽固醇水平均較干預前明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 糖尿病患者干預前后臨床指標

2.3生活質量得分情況 干預后退休老干部生理因子，心理因子，環境因子評分均明顯高于干預前(P<0.05)。預前后，退休老干部社會關系維度得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預前后退休老干部生活質量各維度得分情況比較分，n=22)

2.4患者滿意度比較 干預后，退休老干部在護理技術、健康教育、用藥指導、服務態度、總分等維度的滿意度均顯著提高(P<0.001)。見表3。

表3 護理精準幫扶前后患者滿意度得分比較

3 討 論

退休老干部普遍病程長且病情容易受到多種因素的影響，積極的自我管理能夠督促患者更好地遵醫囑，合理用藥、健康飲食、及時監測血壓、血糖等，加強了自我管理意識，通過對干預前后，影響病情方面的指標進行觀察，可以看到精準幫扶有效提升了退休老干部的自我管理水平。

精準護理幫扶有效提升了退休老干部對護理服務的滿意度。老年患者是慢性病的主要人群，長期遭受病痛的折磨。生活質量下降，自我管理水平較低。精準護理使護理方案針對患者個體差異采取更具體的措施。精準識別和精準管理的密切配合，真正意義上護理技術與患者情況相匹配，從而提升護理整體效果。同時1個月2次的上門服務，滿足了老年患者在出行不便下的就診需求，耐心詳盡且有針對性的健康教育與用藥指導，解決了患者因病情產生困惑，遵醫囑效果更好。同時，護士長在護理過程將自己的護理知識與實踐結合，針對患者提出的具體問題，進行精準護理，有助于改善患者久病痛的壓抑痛苦。

慢性病不僅危害生理健康，也影響著患者及家屬的心理和精神狀況。罹患慢性病的退休老干部因病情的折磨，需要終身服藥、監測血糖與血壓、防治各種并發癥等，而導致生活質量較差，同時還需進行嚴格的飲食控制，這些均會帶來精神負擔，同時，離開工作崗位的退休老干部，加之日常活動受限，所獲得的社會支持減少，容易產生抑郁等負性情緒〔13～16〕。通過精準幫扶，踐行自我管理，經過6個月的干預，干預后患者的生活質量顯著改善，精準幫扶加強了醫患之間的交流，護理人員能夠更好地關注病人的身心健康，全面履行照顧病人的護理職責，為病人提供全面、精簡、成立幫扶小組精準對接，根據需求制訂幫扶計劃〔17，18〕，建立幫扶小組微信群、QQ群等實時進行業務交流，規范、優化護理流程〔19〕。從而改善了就醫感受，建立起以病人為中心的責任制整體護理模式，通過自我管理使患者有了更多的知情權與自我護理的主動權，從而使其更樂于遵循醫囑。減輕精神痛苦，提升了生活質量。

綜上，個人健康的投資可提升生活質量〔20〕，護理幫扶是整個醫療幫扶的重要組成部分，精準護理幫扶有效落實了優質護理，應建立長期有效的幫扶機制，切實提高護理服務能力。罹患慢性病老年患者，需要有效的健康指導，幫助其進行慢性病自我管理。護理精準幫扶對慢性病管理有效，有助于改善患者的健康觀念，指導患者慢性病自我管理，是實現全民健康的重要保障。