基于數(shù)據(jù)挖掘研究國醫(yī)大師王烈治療小兒哮喘發(fā)作期用藥規(guī)律?

孫麗平，鹿飛飛

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

支氣管哮喘(bronchial asthma，簡稱哮喘)是兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近幾十年來發(fā)病率有顯著上升趨勢(shì)，部分患兒可遷延至成人終成痼疾。中醫(yī)藥防治哮喘病歷史悠久，可有效縮短病程，緩解癥狀和減少病情反復(fù)。第三屆國醫(yī)大師兒科王烈教授從醫(yī)執(zhí)教60年，首創(chuàng)“哮喘苗期”[1]“哮喘三期分治”理論[2]及“哮咳”病名[3]，其診療方案作為適宜技術(shù)在全國推廣和應(yīng)用。故對(duì)其治療小兒哮喘發(fā)作期300例病案處方進(jìn)行分析，總結(jié)其治療小兒哮喘發(fā)作期的用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想，擬為名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步推廣應(yīng)用和傳承創(chuàng)新提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)2008年修訂的《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》[4]并結(jié)合王烈臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將哮喘發(fā)作期分4型[5]，即寒哮、熱哮、實(shí)哮、虛哮。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2016年版《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]。

1.2 病案來源與篩選

本研究病案均來自于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院王烈門診，病歷采集時(shí)間自2014年9月至2016年12月，所收集的病案相關(guān)資料全面且內(nèi)容真實(shí)，主要包括患兒的一般信息(如姓名、性別、年齡、就診日期等)、四診、中西醫(yī)診斷、證型、治則、中藥處方等，并嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合條件的300首處方。

1.3 數(shù)據(jù)處理與結(jié)果分析

首先，對(duì)300例目標(biāo)病案的中醫(yī)癥狀及中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理，及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行糾錯(cuò)與填補(bǔ)，并進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)歸類，建立預(yù)處理后的特色疾病數(shù)據(jù)庫Excel表，如年齡、性別、誘因、證型、癥狀、體征、方藥等。將上述篩選出的方劑由專人錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，完成錄入后再由另外1人進(jìn)行審核錄入的數(shù)據(jù)源，保證數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準(zhǔn)確性。最后借助中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)進(jìn)行特定的數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

表1示，利用“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中的“方劑統(tǒng)計(jì)”功能，進(jìn)行“藥物頻次”統(tǒng)計(jì)分析，收集到300首處方中共涉及藥物94種，使用總頻次為3392次。其中，使用頻次≥200次以上的藥物依次為地龍、紫蘇子、射干、杏仁、全蝎、前胡、黃芩、白屈菜、川芎、白鮮皮共計(jì)10味，累計(jì)使用頻次2464次，使用頻率達(dá)72.64%；使用頻次≥10的藥物有42味，累計(jì)使用頻次達(dá)3234次，使用頻率95.34%；而使用頻次為1的藥物有23味，使用頻率僅為0.68%，可見王烈治療小兒哮喘發(fā)作期的藥物使用較為集中。

2.2 藥物歸類統(tǒng)計(jì)

王烈治療小兒哮喘發(fā)作期的300首處方中用藥頻數(shù)≥10的藥物共計(jì)42味，總使用頻次達(dá)3234次，使用頻率95.34%，分別從藥物的性味歸經(jīng)、功效分類等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，如麻黃性溫味辛苦，歸肺、膀胱經(jīng)，屬于解表藥。其中1味藥物可能存在2種或2種以上的性味及歸經(jīng)，需對(duì)其不同性味及歸經(jīng)頻次分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

表1 用藥頻次分析

2.2.1 藥性歸類統(tǒng)計(jì) 表2示，通過研究統(tǒng)計(jì)，將上述用藥頻數(shù)≥10的42味中藥按藥性使用頻率從高至低依次排列為寒(51.70%)、溫(37.94%)、平(9.96%)、涼(0.40%)，其中寒性藥物的使用頻率及共用藥味數(shù)最高，共使用1672次，總計(jì)頻率51.70%，超過半數(shù)。

表2 藥性使用情況比較

2.2.2 藥味歸類統(tǒng)汁 表3示，通過研究統(tǒng)計(jì)，將上述用藥頻數(shù)≥10的42味中藥按藥味使用頻率從高至低依次排列為：苦(45.68%)、辛(40.87%)、咸(7.79%)、甘(4.60%)、澀(0.54%)、酸(0.52%)。其中，屬于苦味的藥物使用頻率及共用藥味數(shù)最高共使用1936次，總計(jì)頻率達(dá)45.68%。

表3 藥味使用情況比較

2.2.3 歸經(jīng)分類統(tǒng)計(jì) 表4示，通過研究統(tǒng)計(jì)，將上述用藥頻數(shù)≥10的42味中藥按藥物歸經(jīng)使用頻率從高至低依次排列為：肺經(jīng)(27.79%)、肝經(jīng)(13.51%)、胃經(jīng)(12.40%)、脾經(jīng)(11.48%)、大腸經(jīng)(11.33%)、膀胱經(jīng)(8.48%)、膽經(jīng)(6.81%)、心經(jīng)(4.79%)、小腸經(jīng)(3.41%)。入肺經(jīng)的藥物使用頻率最高共使用2094次，總計(jì)頻率達(dá)27.79%。

表4 藥物歸經(jīng)使用情況比較

2.2.4 功效分類統(tǒng)計(jì) 表5示，通過研究統(tǒng)計(jì)，將以上所述用藥頻數(shù)≥10的42味中藥按藥物類別使用頻率從高至低依次排列為：化痰止咳平喘藥(36.67%)、清熱藥(27.46%)、平肝息風(fēng)藥(16.94%)、解表藥(8.63%)、活血化瘀藥(7.17%)、補(bǔ)虛藥(0.80%)、止血藥(0.71%)、理氣藥(0.68%)、消食藥(0.53%)、利水滲濕藥(0.40%)。其中，化痰止咳平喘藥的使用頻率最高共使用1186次，總計(jì)頻率達(dá)36.67%。

3 討論

3.1 用藥規(guī)律分析

王烈認(rèn)為哮喘之作外因由感受外邪尤其是風(fēng)邪為多，與內(nèi)蘊(yùn)之“伏痰”搏結(jié)，導(dǎo)致肺氣宣降不利、壅塞于內(nèi)而逆于上，痰氣交阻搏擊氣道而引發(fā)，多屬邪氣實(shí)。并指出哮喘發(fā)作之時(shí)氣逆伴血瘀之象，治其標(biāo)乃為當(dāng)務(wù)之急。應(yīng)先別寒熱，治法宗《景岳全書·喘促》：“攻邪氣者，須分微甚……或溫其寒，或清其痰火。[7]”由藥性研究結(jié)果分析，王烈治療小兒哮喘發(fā)作期的用藥以寒性藥物居多，溫性藥物次之，體現(xiàn)其治療小兒哮喘發(fā)作期首辨病性的學(xué)術(shù)思想。苦辛味藥物使用頻次最高，乃取苦降以降氣平喘，用辛散以宣肺散邪，一收一散，一宣一降，張弛并施，既可加強(qiáng)平喘之效，又可防止肺氣耗散。

表5 所用藥物的類別統(tǒng)計(jì)

居用藥頻次之首的藥物為地龍，王烈在治療小兒哮喘時(shí)尤擅用此藥。認(rèn)為哮喘發(fā)作之時(shí)，氣道攣急，地龍為蟲類藥具有走竄之性、解痙平喘之效，其性寒降泄，長于清肺平喘，常配伍全蝎、黃芩、苦杏仁等以加強(qiáng)通絡(luò)平喘之功。地龍中的某種組分還可阻滯組胺受體，對(duì)抗氣管痙攣，對(duì)氣管有較強(qiáng)的舒張作用，此為取效的主要機(jī)制。

從藥物歸經(jīng)分析可知，發(fā)作期用藥以歸肺肝胃脾和大腸經(jīng)為主，入肺經(jīng)為最多。哮喘的病位在肺，與脾腎關(guān)系密切。王烈認(rèn)為哮喘的突發(fā)性、反復(fù)性與風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點(diǎn)相符合，不但有風(fēng)急且其絡(luò)并阻，故其擅用歸肝經(jīng)之地龍、全蝎以息風(fēng)通絡(luò)平喘[8]。況肝肺又為人體氣機(jī)升降之樞紐，所以在治療上以歸肺肝二經(jīng)藥物為主。認(rèn)為哮喘病兒屬體質(zhì)異常，幼時(shí)可有素體元?dú)獠蛔恪⒚姘坠狻⑷馑伞裾睢⒁赘小⒁诪a等表現(xiàn)，稱為“痰蘊(yùn)狀態(tài)”，與肺脾不足相關(guān)，故方中尚有歸脾胃之藥味。《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑”，闡釋了肺與大腸相表里理論，腑病可及臟，臟病可及腑，若肺失肅降，氣不下行，津不下達(dá)，腑氣難通，進(jìn)而出現(xiàn)腸燥便秘，故治療時(shí)倡“盛者下之”，多用萊菔子以降氣豁痰，消導(dǎo)通便；稍重者加枳實(shí)以清大腸而瀉肺止喘[9]，故大腸經(jīng)藥物使用頻次位居第五。

在功效分類上處方則以化痰止咳平喘藥、清熱藥、平肝息風(fēng)藥為主，解表藥和活血化瘀藥次之。王烈認(rèn)為小兒哮喘的發(fā)作多因外邪犯肺引動(dòng)伏痰，出現(xiàn)喘憋氣促、喉間攣急、哮鳴有聲之癥狀，臨床常選辛溫藥物化痰止咳，苦寒藥物降氣平喘，配以解表藥辛散外邪，平肝息風(fēng)藥解除攣急。而肺為主氣之臟，受百脈朝匯，能助心行血，血又能載氣運(yùn)行全身，故氣血互為根本，關(guān)系密切。若肺氣不利，血行亦難暢，澀滯脈道久則成瘀，又會(huì)影響氣的正常運(yùn)行，二者循環(huán)往復(fù)，互為因果。臨床哮喘發(fā)作之時(shí)可伴見口唇青紫之象，可見氣壅、血瘀、痰阻為小兒哮喘發(fā)作期的主要病機(jī)，治療時(shí)宜佐活血化瘀之品。然小兒體稟純陽，喂哺過度或嗜食肥甘釀生內(nèi)熱而現(xiàn)食積內(nèi)熱之象，感邪之后傳變迅速，極易化熱、生火、釀毒，熏蒸肺臟，煉津生痰，耗傷肺陰，加重咳喘，故王烈崇錢乙善用清法治兒病，在臨床治療時(shí)常配以苦寒清熱之劑以清熱保肺。

3.2 代表方劑分析

經(jīng)過數(shù)據(jù)分析挖掘，證實(shí)王烈在小兒哮喘發(fā)作期常用的代表方劑為自擬止哮湯，此方亦為其臨床常用治療小兒哮喘發(fā)作期的有效方劑之一。認(rèn)為其病理為氣壅、痰阻、血瘀，故以此立法組方。方中以地龍、全蝎蟲類藥為君，因小兒哮喘急作屬風(fēng)邪為害，又以氣道攣急、哮鳴有聲為主要表現(xiàn)，故二者相配用于小兒哮喘發(fā)作期功在祛風(fēng)止哮，體現(xiàn)了哮作“急則治其標(biāo)”的原則，以達(dá)迅速緩解支氣管痙攣的目的。臣藥白屈菜有鎮(zhèn)咳解痙之效；紫蘇子、杏仁、前胡能通宣開肺，降氣平喘，上4味共奏止咳、化痰、平喘之功。佐以射干可清熱解毒、利咽喉、消痰涎，顧護(hù)氣道之門戶；黃芩、白鮮皮清熱燥濕，宣肺祛風(fēng)解毒；又以血中之氣藥川芎配地龍可活血通絡(luò)。方中一宣一降、一清一活，配伍甚妙，可使氣壅逆于上、血瘀于內(nèi)、痰阻于絡(luò)的病機(jī)變化得以改善，縱觀全方可祛風(fēng)邪、解痙攣、暢肺氣、調(diào)氣血、解熱毒則哮作自平。

王烈臨證近60年，對(duì)小兒哮喘的預(yù)防、治療和瘥后防復(fù)等已形成獨(dú)特的診療方案。基于數(shù)據(jù)挖掘方法開展王烈用藥規(guī)律研究，有助于科學(xué)地分析名醫(yī)用藥經(jīng)驗(yàn)，傳承學(xué)術(shù)思想，有益于傳承國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)并推廣使用，利于提高中醫(yī)兒科診療水平。