從“陰病治陽”論蒙醫醫療實踐?

思瓔桀，王乘御，宋欣陽

(1. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032； 2. 上海中醫藥大學，上海 201203)

蒙醫自元朝起應用及影響逐漸廣泛，蒙醫醫家結合《黃帝內經》《四部醫典》以及印度醫學理論，將五行學說、“氣、膽、痰”學說、阿育吠陀四大元素(土、水、火、風)學說與本地醫藥實踐相結合，形成了蒙醫的“三根、五元、七素”理論[1]，并得到廣泛應用，故總結蒙醫的治法特點對于發展蒙醫學和指導臨床具有現實意義。

1 “陰病治陽”在蒙醫理論中的重要作用

蒙古高原常年陰寒干燥，寒證、四肢痹證多發，具有獨特的地域及疾病譜特點，其病機及治法偏向于“陰病治陽”理論。“陰病治陽”一詞最早出自《素問·陰陽應象大論篇》：“陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之”一句，其意為陰寒內盛或陽氣不足而顯現陰寒病證，治法宜溫陽。《素問·異法方宜論篇》中將此類地區患者的病因病機及治療方法總結為：“北方者,天地所閉藏之域也,其地高陵居,風寒冰冽,其民樂野處而乳食,臟寒生滿病,其治宜灸焫。故灸焫者，亦從北方來。”北方地區陰寒較盛，人民多遷徙奔波，需要人體陽氣充盛抵抗寒邪，其高熱量的飲食亦需要脾胃陽氣加以充分運化，因此易發陰寒之病，表現為以脾陽虛衰的腹脹和腎陽虛衰的下肢水腫為代表的“滿病”，治療亦偏于灸法溫陽散寒。王冰在《黃帝內經》注文中說：“壯水之主，以制陽光, 益火之源, 以消陰翳……取心者不必齊以熱，取腎者不必齊以寒”[2]，指出“陰病治陽”即以扶陽益火之法，消退陰翳。外感寒邪較重，壅塞經絡，或久病陽氣虛衰，內生陰寒之證時，治法上可通過振奮陽氣使腎陽充盛，脾胃健運、升降出入調和，從而使得衛氣在外得固，氣血生化有源。

蒙醫理論重視生理“陽”的方面、“寒”的病因和溫陽的治法，與“陰病治陽”有頗多契合之處。蒙醫因地制宜的治療方法、豐富的處方用藥、傳統的制劑類型決定了其對西伯利亞嚴寒造成的寒邪痹證有較強針對性。蒙醫認為，疾病主要由“三根”即“赫依”(屬氣、風，功能之本，屬陽，司呼吸、循環等生命活動)“希拉”(屬熱，陽性基礎，屬陽，主管消化、熱量、精神)“巴達干”(寒，陰性基礎，主管力、睡眠、體液和潤滑)的偏盛偏衰造成[3]。并認為生理上三根二者屬陽，一者屬陰，說明其對屬陽的生理元素較重視。臟腑理論上，蒙醫認為人體功能的基礎臟器即五臟屬陽，易受巴達干(寒)侵襲。除肝多發希拉(熱)以外，其余四臟均以巴達干(寒)病證為主。病理上蒙醫對寒病的認識較熱病多，且對寒證的認識更細致而精確。如寒不消化證(脾胃寒證)辨證分為濁不消化證、輕不消化證、遷延性不消化證，并發性寒證則有分并赫依、并希拉、并血、并黃水、并蟲、并黏毒的細致辨證；部位性寒證則對每個臟、腑各有辨證分類。從辨證的細致性可以反證陰寒疾病在蒙古高原的高發病率。治法理論上蒙醫重視溫陽，三根病中巴達干(寒)病與赫依病均需要以溫陽法治療，故有“溫陽鎮赫依，溫陽祛巴達干”的主要治則。因此，蒙醫在理論認識、病機分析以及治法上與“陰病治陽”密不可分。

2 溫陽藥在蒙醫藥物運用中的主導作用

表1示，蒙醫溫陽藥物應用歷史悠久，如蒙古高原特產藥物肉蓯蓉早在公元6世紀便有人工種植。溫陽藥在蒙醫處方中出現的概率較大，如溫肺平喘之訶子、溫胃散寒之肉豆蔻等。蒙藥在應用中尤重胃與腎中之陽氣，對溫助胃火最為重視，與葉天士“有一分胃氣便有一分生機”的理論不謀而合。現今在方劑中應用的蒙藥有500多種，獨有藥物較多占60%以上[4]，其中載入現代蒙醫教材的100種常用藥物[5]中，具有溫熱、助陽作用的藥物42種，占比最大。溫陽藥中以溫脾胃陽氣、助胃火者居多，有20種；溫肺腎之陽、固本扶元者次之為17種；針對寒性病證病理產物，清巴達干為主的藥物有5種。

表1 蒙醫常用溫陽藥物比較

需要注意的是，蒙醫對溫陽藥的認識與一些常見本草著作既有重合又有區別。如《本草綱目》中認為，玉竹“萎蕤，性平，味甘，柔潤可食……予每用治虛勞寒熱、痁瘧及一切不足之癥，用代參、芪，不寒不燥，大有殊功”[6]。《蒙藥正典》中則認為玉竹“味辛、澀、甘”，其中一類品種用于熏洗腫痛、敷用[7]。后世蒙醫應用玉竹有滋補強壯、燥希拉烏素、祛腎寒、抑赫依、調胃火的作用[8]，可溫腎陽并將其作為溫陽藥物使用。

蒙醫對性味辛熱的藥物研究較為深入，發現許多延伸藥性。以草烏為例，蒙醫對其應用不僅停留于溫陽散寒[9]，《認藥白晶鑒》中還記載草烏葉與草烏具有“殺黏(外感邪毒)、止痛、除風濕、療心赫依(心氣不足)、牙痛”的功效[10]，可見受極寒地域的影響，大熱藥應用更為廣泛而常見。草烏、草烏葉、紫花高烏頭、水銀、巴豆油等大熱有毒的植物藥在蒙醫處方中多以常用藥的形式出現[11]。

3 溫陽藥組在蒙醫方劑組成中的基礎地位

圖1示，蒙醫方劑體系完整，因此可從組方的結構基礎中一窺用藥的突出特點。常用157種蒙藥方劑中[12]，91種方劑在組方主體中加入了3味以上溫陽蒙藥。加入溫陽藥組的方劑在各類方劑中均占一定比例，如瀉下劑、黏病方劑、巴達干病方劑及赫依病方劑中，幾乎均有溫陽作用的蒙藥出現，平性方劑、清熱方劑等不以溫陽為目的的方劑亦會在組方中加入肉豆蔻、白豆蔻、烏頭等溫胃溫腎藥物，即便以清熱為主的希拉病方劑亦有44%含有溫陽藥組。蒙醫對溫腎陽、溫胃火的重視程度可見一斑。常用的清熱解毒蒙藥如十六味胡黃連丸中，亦加入了草烏、角茴香2味溫胃腎之藥，由此可見溫陽是蒙醫治病防病的重要手段。

圖1 含溫陽藥組方劑在蒙藥常用方劑中占比圖

圖2 蒙醫傳統療法寒熱偏性對比圖

4 蒙醫“陰病治陽”外治法豐富

圖2示，“陰病治陽”的理念不僅體現在方藥中，在外治法中亦有所表現。目前仍在應用的26種蒙醫外治法中，21種具有寒熱偏性。偏溫性的治療方法較偏寒涼性治法多，亦可從中反證蒙醫對溫熱療法的重視。

“陰病治陽”外治法在針灸中也有廣泛體現。金·李東垣《脾胃論》中載“……胃氣不行，勞役飲食不節繼之，則元氣乃傷。當從胃合三里穴中推而揚之，以伸元氣，故曰從陰引陽”[13]，即以針刺足三里引動陽氣的方式治療胃不消谷、胃寒隱痛的病證。《針灸聚英·難經》載: “表陽里陰。調陰陽之氣者，如從陽引陰，從陰引陽，陽病治陰，陰病治陽之類也。[14]”表為陽，里為陰，如脾腎虧虛所致的腸鳴腹痛、慢性泄瀉，取體表的神闕、天樞、足三里、公孫等諸穴合用，健脾溫腎，固本止瀉。而蒙醫之溫陽散寒外治法則更為豐富，蒙醫經典《四部甘露》中便包含較多寒痹的外治療法，包括藥浴鹽療、羊糞療法等。灸療術、溫針、溫灸、五療藥浴、銀針(火針、溫針)等特色療法得到廣泛應用，對寒證、痛證、情志病、失眠都有較好療效[15]，至今仍有較大受眾，應用面仍在不斷拓展。如內蒙古國際蒙醫醫院不僅將五療、火針應用于陰寒性關節、骨疾病，更將其運用到內源性抑郁癥等陽氣不足、里虛寒型心身疾病的治療中。已列入國家級非物質文化遺產名錄的贊巴拉道爾吉溫針、火針療法、蒙醫正骨療法亦成為蒙古高原人民推崇的輔助療法。

5 發展“陰病治陽”特殊療法

蒙醫中長于溫陽散寒的治療方法多種多樣，發展出許多獨特的療法，其中臟療最具特色，其理法被稱為“溫陽鎮赫依”。外治法以13世紀產生的“瑟必素”療法為代表，即用剛宰殺的綿羊、山羊、牛馬等牲畜4 d內反芻物、器官熱敷在患處治療疾病，在外傷、急救方面得到廣泛應用。據《清史稿》記載，都統武拜身中數十箭不省人事，脈微欲絕，蒙醫家綽爾濟·莫爾根剖開白駝腹，將武拜裹于駝腹腔內以回陽救逆，其不久后蘇醒獲愈[16]。除外治臟療法外，蒙醫臟療內服法亦應用至今。《飲膳正要》記載：“治中風，頭眩，羸瘦，手足無力。白羊頭(一枚，洗凈)上件，蒸令爛熟，細切，以五味汁調和膾，空腹食之。[17]”另外，蒙醫還有用于應對蒙古高原陰寒氣候的動物臟器食療，如牛腎加紫豆蔻煮熟食之，治腎虛及腎氣不足引起的耳鳴耳聾等。

6 蒙醫“陰病治陽”理論的應用前景

因地制宜的傳統醫學對其發源地的疾病譜有較強的適應性。2018年，一項有關蒙醫醫院與西醫醫院的醫療質量、患者體驗、依從性和期望值的調查中發現，蒙醫醫院患者的依從性和期望值較西醫醫院高[18]，表明患者對蒙醫療法充分信賴，亦說明蒙醫特色療法獲得的療效與價值。得益于對陰寒、痛證的較多應用，蒙醫醫療實踐更偏向于“陰病治陽。”在用藥、方劑、外治法、特色療法方面都以溫性、陽性的藥物應用為多，對溫性藥物特別是具有毒性的大辛大熱藥、礦石類溫陽藥、動物臟器類藥的臨床應用都有其獨到經驗，值得借鑒。另外，其“陰病治陽”理論指導下的外治法也不僅局限于針灸，還有鹽療、藥浴、灸療等20余種不同的治療方法。其中，藥浴、鹽療等兼具醫養特色的溫陽治法，可操作性強，對內具有醫療旅游商業價值，對外可效仿印度瑜伽，在蒙醫基礎較好的俄羅斯、哈薩克斯坦等國進行“再包裝”[19]，可能成為蒙醫傳播的良好載體。蒙醫溫陽治法可針對西伯利亞地區疾病譜，對豐富俄羅斯傳統醫學應用、緩解學術偏斜[20]、提高我國傳統醫學影響力有積極意義。無論國內實踐還是對外發展，蒙醫“陰病治陽”實踐及研究豐富、相關特色醫療服務將會是未來蒙醫發展的較好方向。