全國細菌耐藥監測網技術方案（2020年版）

全國細菌耐藥監測學術委員會

全國細菌耐藥監測網（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫療機構的大型細菌耐藥性監測網絡。通過本監測網絡，可獲取有科學價值的、分層的細菌耐藥性及變遷信息，掌握全國細菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛生健康行政部門制定相關政策及評估干預措施的有效性提供科學依據。

全國細菌耐藥監測網包括主動監測和被動監測兩種形式，常規開展被動監測，定期或不定期開展主動監測。主動監測技術方案根據監測目標另行制定。

本方案僅涉及被動監測。為了維持監測結果的有效性及可比性，保證監測結果質量，特制訂本方案。

本方案由國家衛生健康委員會合理用藥專家委員會全國細菌耐藥監測學術委員會討論通過，每年審核，定期修訂。

1 監測范圍

收集網點醫院按規范化操作、自臨床標本中分離的有臨床意義和公共衛生意義的普通細菌及其抗菌藥物敏感性試驗（以下簡稱藥敏試驗）結果。以收集資料為主，必要時，收集菌株用于復核結果和質量控制。

為了提高監測數據質量，各網點醫院應提高臨床標本，特別是無菌體液標本送檢率；提高送檢標本，特別是痰液、血液標本合格率。各實驗室應提高細菌，特別是苛養菌的檢出率，應掌握分離細菌的臨床意義，注意收集感染病原菌。

2 目標細菌

目標細菌為自臨床標本中分離的有臨床意義的細菌，包括以下標本及細菌：①無菌部位標本（血液、腦脊液、骨髓、胸水、膀胱穿刺尿液、腹水、無菌腔隙穿刺液、組織等）來源的所有非污染細菌；②開放部位合格標本（痰、咽拭子、尿液、糞便等）來源的具有臨床意義的細菌。

3 目標細菌鑒定

采用專業認可的鑒定系統或手工方法進行目標細菌鑒定。所有分離細菌盡可能鑒定到種，如表皮葡萄球菌，而非凝固酶陰性葡萄球菌。

4 藥敏試驗

根據國際標準、行業要求或儀器制造商建議，規范地進行藥敏試驗，可采用手工法、儀器法，報告抑菌圈直徑（mm）、最低抑菌濃度（MIC值，mg/L）。

全國細菌耐藥監測網不接受僅為“耐藥（R）”“中介（I）”“劑量依賴敏感（SDD）”“敏感（S）”的報告結果。

采用自動或半自動儀器進行藥敏試驗時，應按照儀器制造商的要求補充試驗，報告經補充試驗確認的藥敏結果。

商品化藥敏試驗藥物濃度范圍若不覆蓋判斷折點，需根據本院臨床需要及本方案要求進行補充試驗，報告經補充試驗確認的藥敏結果。

5 特殊耐藥性檢測方法（不包含分子生物學檢測方法）

5.1 甲氧西林（苯唑西林）耐藥葡萄球菌

5.1.1 金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 待測菌按照紙片擴散法操作步驟，采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃孵育16～18 h，或按照肉湯微量稀釋法操作步驟，33～35 ℃孵育，頭孢西丁16～20 h，苯唑西林24 h。頭孢西丁≤21 mm或≥8 mg/L，或苯唑西林 ≥4 mg/L為甲氧西林（苯唑西林）耐藥金黃色葡萄球菌或路鄧葡萄球菌。

5.1.2 路鄧葡萄球菌、偽中間葡萄球菌、施氏葡萄球菌、表皮葡萄球菌以外的凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 待測菌按照紙片擴散法操作步驟，采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃孵育24 h，或按照肉湯微量稀釋法操作步驟，采用苯唑西林于33～35 ℃孵育24 h，頭孢西丁≤24 mm或苯唑西林≥0.5 mg/L為甲氧西林（苯唑西林）耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。頭孢西丁紙片法若18 h后即出現耐藥可報告為MRCNS。

5.1.3 表皮葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 采用頭孢西丁紙片法、苯唑西林肉湯微量稀釋法檢測。檢測方法同5.1.2。待測菌亦可按照紙片擴散法操作步驟，采用1 μg苯唑西林紙片于33～35 ℃ 孵育16～18 h，苯唑西林≤17 mm為甲氧西林（苯唑西林）耐藥表皮葡萄球菌。

5.1.4 偽中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 采用苯唑西林紙片法或肉湯微量稀釋法檢測。檢測方法同表皮葡萄球菌。

5.2 青霉素不敏感肺炎鏈球菌

對于苯唑西林紙片抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，需測定MIC值，以確定其對青霉素的敏感性。

5.3 高水平氨基糖苷類藥物耐藥腸球菌篩選試驗

5.3.1 紙片擴散法 將0.5麥氏濁度待測菌菌懸液接種于MH平板，貼120 μg慶大霉素或300 μg鏈霉素紙片，（35±2）℃孵育16～18 h，抑菌圈直徑 ≤6 mm為耐藥、≥10 mm為敏感，7～9 mm為不確定，需以肉湯微量稀釋法或瓊脂稀釋法確 認。

5.3.2 肉湯微量稀釋法 按照肉湯微量稀釋法標準操作要求將待測菌菌懸液接種于含500 mg/L慶大霉素腦心浸液（BHI）肉湯于（35±2）℃孵育24 h，或接種于含1 000 mg/L鏈霉素的BHI肉湯于（35±2）℃孵育24～48 h（若24 h敏感繼續孵育），任何生長為耐藥。

5.3.3 瓊脂稀釋法 將10 μL 0.5麥氏濁度待測菌菌懸液接種于含500 mg/L慶大霉素BHI平板于（35±2）℃孵育24 h，或接種于含2 000 mg/L鏈霉素BHI平板于（35±2）℃孵育24～48 h（若24 h敏感繼續孵育），＞1個菌落為耐藥。

5.4 金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對萬古霉素敏感性

萬古霉素MIC≥8 mg/L菌株篩查試驗：將0.5麥氏濁度待測金黃色葡萄球菌菌懸液10 μL或腸球菌菌懸液1～10 μL接種于含6 mg/L萬古霉素的BHI平板（最好用微量移液管滴加，也可以用棉拭子在菌懸液中浸潤后擠干，涂布直徑10～15 mm或劃線接種），（35±2）℃孵育24 h，＞1個菌落可能為金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感性降低或腸球菌屬對萬古霉素耐藥。

5.5 β內酰胺酶檢測

5.5.1 葡萄球菌屬

5.5.1.1 青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑 ≥29 mm的金黃色葡萄球菌 待測菌按照紙片擴散法操作步驟，10U青霉素紙片（35±2）℃孵育16～18 h，如紙片邊緣界限清晰（cliff現象）為β內酰胺酶陽性，否則為陰性。

5.5.1.2 青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑 ≥29 mm的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌 以頭孢硝噻吩紙片刮取MH或血瓊脂平板孵育16～18 h后青霉素或頭孢西丁紙片抑菌圈邊緣菌落，室溫1 h或遵循產品說明書，出現紅色/粉紅色為β內酰胺酶陽性。當金黃色葡萄球菌頭孢硝噻吩試驗陰性時，需經青霉素紙片邊緣試驗確證其是否為產β內酰胺酶菌株。

5.5.2 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 以頭孢硝噻吩紙片刮取（35±2）℃孵育的HTM平板（流感嗜血桿菌）或35 ℃孵育20～24 h后MH平板（卡他莫拉菌）上的菌落，紅色/粉紅色為β內酰胺酶陽性。

5.6 克林霉素誘導性耐藥試驗

5.6.1 葡萄球菌屬 按照紙片擴散法操作步驟，將0.5麥氏濁度待測菌菌懸液接種于MH平板，15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片邊緣相距15～26 mm，（35±2）℃孵育16～18 h，與紅霉素相鄰側抑菌圈出現“截平”（D形抑菌圈）或克林霉素抑菌圈內有薄霧狀生長時為陽性，應報告克林霉素耐藥；或將0.5麥氏濁度待測菌菌懸液接種于含4 mg/L紅霉素和0.5 mg/L克林霉素的陽離子調節MH肉湯（CAMHB），（35±2）℃孵育18～24 h，任何生長為陽性，應報告克林霉素耐 藥。

5.6.2 肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌 按照紙片擴散法操作步驟，將0.5麥氏濁度待測菌菌懸液接種于含5%羊血的MH平板或胰酶大豆瓊脂平板（TSA），15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片邊緣相距12 mm，（35±2）℃，5%CO2孵育20～24 h，與紅霉素相鄰側抑菌圈出現“截平”（D形抑菌圈）或克林霉素抑菌圈內有薄霧狀生長時為陽性，應報告克林霉素耐藥；或將0.5麥氏濁度待測菌菌懸液接種于含1 mg/L紅霉素和0.5 mg/L克林霉素的CAMHB（含2.5%～5%溶解馬血），（35±2）℃孵育20～24 h，任何生長為陽性，應報告克林霉素耐藥。

6 目標藥物

我國幅員廣闊，各醫療機構用藥習慣不同，同一種細菌藥敏試驗所選擇的藥物不盡相同。為使細菌耐藥監測結果能有效應用于抗菌藥物臨床使用及管理，表1字體加粗的抗菌藥物為各種屬細菌必須監測的藥物，其他為建議監測藥物。

除必須監測的藥物外，其他監測藥物由各醫療機構微生物學、藥學、感染病學專家討論，遵循以下原則確定：①參照國際、行業要求，并根據標準每年度更新（應至少遵循上一年度的標準）；②根據各種屬細菌特點，選擇相應藥物進行藥敏試驗。盡量包括本醫院臨床有效的常用抗菌藥物，適當選擇臨床少用但使用價值高的藥物；③根據細菌耐藥監測結果調整監測藥物種類。

7 數據收集與上報

詳見《全國細菌耐藥監測網信息系統數據上報標準》。

7.1 數據錄入

采用WHONET軟件錄入質控數據、向臨床報告的藥敏試驗結果以及其他監測數據。

7.2 數據上報

質控數據及監測數據上報周期為每季度1次。每季度第一個月15日前，通過“全國細菌耐藥監測網信息系統”完成上一季度監測數據傳送，并及時確認反饋信息。

7.3 數據審核與反饋

所有上報數據將通過“全國細菌耐藥監測網信息系統”自動進行匯總、審核、反饋。審核合格的數據將進入系統數據庫進行分析。用戶上傳的不合格數據信息將反饋至用戶并在修正后重新接受。

8 質量控制

全國細菌耐藥監測網網點醫院至少應遵循以下質量控制要求。

8.1 培養基、試劑

新批號或新購入相同批號的培養基應進行無菌試驗、生長試驗、生長抑制試驗（適用時）。

新批號或新購入相同批號的試劑、染色劑應以質控菌株（已知結果的菌株）進行質控。

全國細菌耐藥監測網不接受無質控要求的自動或半自動鑒定、藥敏儀器的檢測結果。

8.2 藥敏試驗

8.2.1 日常質控 應每周以質控標準菌株對向臨床報告及向本監測網報告的所有藥物進行質控。若檢測頻率小于每周1次，則每個檢測日應進行質 控。

8.2.2 失控處理 日常質控失控時，連續檢測20～30 d，每一組藥物/細菌超出參考范圍（抑菌圈直徑或MIC值）的頻率應不超過（≤）1/20或3/30；也可采用替代質控方案，即連續5 d，每天對每組藥物/細菌重復測定3次，每次單獨制備接種物，15個數據超出參考范圍（抑菌圈直徑或MIC值）的結果應不超過（≤）1個，若失控結果為2～3個，則如前述，再進行5 d，每天3次重復試驗，30個數據失控結果應不超過（≤）3個。此后，恢復日常質控。

采用自動或半自動儀器進行藥敏試驗時，應按照儀器制造商的要求進行質控。

8.3 結果復核

全國細菌耐藥監測網將定期或不定期收集網點醫院監測菌株進行鑒定、藥敏復核。

表1 全國細菌耐藥監測網監測藥物

9 特殊情況處理

當出現下列不常見耐藥現象時，各監測網點醫院首先需自行復核實驗結果，若確認結果屬實，需立即與省級監測中心聯系，必要時，省級監測中心向全國細菌耐藥監測網質量管理中心報告，決定是否送菌。請同時保留菌株直至收到反饋信息。

各省級監測中心將確認情況反饋至申請復核單位，同時，需上報國家衛生健康委員會合理用藥專家委員會，由全國細菌耐藥監測學術委員會討論后提出具體措施和意見。

9.1 不常見耐藥菌

至少包括：①對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素和替加環素中介及耐藥的葡萄球菌；②對青霉素耐藥的化膿性鏈球菌。

9.2 菌種轉運

按菌種運送要求取新鮮菌種轉種于平皿、凍存管或轉運培養基中，在符合生物安全要求的條件下，通過有資質的快遞公司寄送。