2014－2019年咽峽炎鏈球菌群血流感染臨床特點及其耐藥性分析

李 剛， 郭 睿， 王 文， 殷國民， 周曉燕， 賈 偉

咽峽炎鏈球菌群（Streptococcus anginosusgroup）歸屬米勒鏈球菌群（Streptococcus millerigroup），包括咽峽炎鏈球菌（Streptococcus anginosus）、中間鏈球菌（Streptococcus intermadius）、星座鏈球菌（Streptococcus constellans），屬條件致病菌，常引起胸腹腔、肺、腦等化膿性感染[1]。多個中文數據庫未檢索到國內關于咽峽炎鏈球菌群血流感染報道，英文數據庫檢索近10年來國外報道不足5宗。本研究對2014年1月－2019年6月寧夏醫科大學總醫院血培養中分離的咽峽炎鏈球菌群菌株進行臨床資料回顧性分析，以期了解咽峽炎鏈球菌群血流感染和治療的相關因素，提高對該病的認識，為臨床合理用藥提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性調查2014年1月—2019年6月本院由咽峽炎鏈球菌群所致的血流感染住院57例患者資料，包括：①患者基本信息；②患者入院天數、臨床診斷、實驗室數據；③其他包括采集血培養前兩周內侵襲性操作史（外科手術、導尿管、引流管、胃管、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管留置），采集血培養前抗生素使用天數，感染后抗生素治療及手術干預治療情況。白細胞、中性粒細胞、降鈣素原、超敏C反應蛋白、體溫值均為采集血培養當日的檢測結果。

1.2 方法

細菌的分離培養參照《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）進行[2]，采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）及VITEK 2-Compact儀進行鑒定，藥敏試驗采用E試驗法及紙片擴散法。結果評價按2019年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）M100-S29判斷[3]。質控菌株為肺炎鏈球菌ATCC 49619。除血培養細菌陽性外，病例納入按照2001年原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[4]和2016年美國感染病學會指南[5]，即發熱＞38 ℃或低體溫＜36 ℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點、肝脾腫大、外周血中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；④收縮壓低于90 mmHg或者較原收縮壓下降超過40 mmHg。評價患者血流感染嚴重程度使用Pitt評分（Pitt bacteremia score）（1988年版）[6]，見表 1。評分數據為第一次血培養前2 d或當日，取最高分，各項累加評分≥4分可定義為危重。

2 結果

2.1 臨床特征

符合入組標準的57例患者中男40例，女17例，年齡為（55.1±17.9）歲。血培養分離咽峽炎鏈球菌群57株，其中星座鏈球菌27株，咽峽炎鏈球菌25株，中間鏈球菌5株。臨床感染特征見表2。咽峽炎鏈球菌群血培養陽性標本中同時分離到其他菌株共14株，兼性厭氧菌9株（大腸埃希菌3株，肺炎鏈球菌2株，麻疹孿生球菌、產酸克雷伯菌、銅綠假單胞菌、布氏枸櫞酸桿菌各1株）；專性厭氧菌5株（脆弱擬桿菌3株，梭狀梭菌、未知革蘭陰性厭氧菌各1株）。

表2 咽峽炎鏈球菌群血流感染患者臨床特征Table 2 Clinical characteristics of Streptococcus anginosus group bloodstream infections

2.2 藥敏結果

57株咽峽炎鏈球菌群菌株對萬古霉素、頭孢吡肟、利奈唑胺、氯霉素敏感率均為100%，對青霉素G、氨芐西林、頭孢曲松、左氧氟沙星、頭孢噻肟敏感率均＞80%，對克林霉素、紅霉素耐藥率＞50%，見表3。

2.3 不良預后

本研究中有2例死亡病例。1例為女性，38歲，2019年3月26日行體外受精-胚胎移植術（IVF- ET），術后3 d出現下腹部憋脹伴惡心嘔吐，取腹腔穿刺液常規檢測，外觀黃色渾濁，李凡他蛋白定性試驗（+），鏡下膿細胞滿視野，行一般細菌培養鑒定結果示星座鏈球菌。4月7日晨出現發熱，測體溫38.0 ℃，血壓102/73 mmHg，行血培養鑒定，后結果回報星座鏈球菌，急查白細胞 13.59×109/L，中性粒細胞絕對值12.27×109/ L，血小板、總蛋白、白蛋白降低，降鈣素原≥10 μg/ L，凝血酶原時間 54.1 s，活化部分凝血活酶時間＞ 170 s，纖維蛋白原 1.737 g/ L，D-二聚體 12.19 mg/L ，給予頭孢哌酮-舒巴坦鈉3 g，3次/d治療后癥狀未好轉，體溫持續上升，最高可達42.0 ℃。患者午后突發意識喪失，心率55次/min，血壓未測出，給予對癥搶救后次日凌晨生命體征消失。

另1例死亡患者男性，54歲，主因“進食哽咽感2周余”就診，就診時訴間斷腹瀉，體溫正常。入院第2日腹瀉加重伴發熱，血壓90/58 mmHg，體溫最高達39.4 ℃，血培養鑒定后回報咽峽炎鏈球菌，急查白細胞 28.33×109/L，中性粒細胞絕對值25.05×109/L，降鈣素原≥10 μg/L，D-二聚體、纖維蛋白原升高，總蛋白、白蛋白降低，糞便潛血陽性，給予鹽酸莫西沙星 0.4 g，1次/d聯合頭孢曲松鈉 2 g，1次/d連續3 d抗感染治療后未見好轉，期間持續發熱，腹瀉加重伴嘔吐，未行糞便等細菌培養鑒定。入院第4天患者突發意識障礙，血壓60/33 mmHg，行咽拭子細菌培養結果回報未見異常，次日晨生命體征消失。

3 討論

既往研究證實，咽峽炎鏈球菌群可產生多種體外毒素，多引起侵襲性化膿性感染，一旦入侵血液后可隨血液循環遍及全身，引起全身嚴重感染性疾病[1]。近年來，關于咽峽炎鏈球菌群血流感染報道少見，對其臨床感染特征知之甚少，本研究對既往57例咽峽炎鏈球菌群血流感染患者臨床特征進行初步分析探討，以期了解咽峽炎鏈球菌血流感染臨床特征。

表3 咽峽炎鏈球菌群藥敏結果Table 3 Susceptibility of 57 strains of Streptococcus anginosus group to antimicrobial agents（%）

本研究中，咽峽炎鏈球菌群血流感染患者男性多見，占70.2%，平均年齡55.1歲，既往報道中均以男性患者為主，平均年齡48.8～67.4歲，但研究樣本數均不足80例[7-12]，仍無法對患者年齡及性別分布得出一個準確的結論。咽峽炎鏈球菌群血流感染分離菌株中，以星座鏈球菌與咽峽炎鏈球菌多見，中間鏈球菌少見，與Bert等[7]的報道結果相似，而Casariego等[8]的報道中間鏈球菌占43.8%，Jacobs等[9]報道咽峽炎鏈球菌占78.9%，與本研究差異較大。

臨床工作中，血流感染屬于嚴重的感染性疾病之一，常為重癥，為評價患者菌血癥嚴重程度，本研究中使用Pitt菌血癥評分規則，Pitt評分 ≥4分可定義為危重[6]，本研究中Pitt評分≥4分總計10例，占17.5%。一項日本78例咽峽炎鏈球菌血流感染中菌血癥危重患者總共7例，占9.0%[10]，較本研究低，可能與各地之間患者個體情況、臨床治療方法有關。

本次調查回顧性研究了5年間本院發現的咽峽炎鏈球菌群血流感染臨床特征，多數患者合并基礎疾病，如消化系統、心血管系統、呼吸系統疾病及腫瘤。既往多項研究表明[7，9-10]，咽峽炎鏈球菌群血流感染中最常見的基礎疾病為腫瘤，推測腫瘤引起的占位性病變破壞人體正常結構引起局部感染，進而引起咽峽炎鏈球菌群感染，其詳細機制仍需進一步研究。本研究中，根據感染部位標本培養結果與血培養結果對比兩者一致共10例，其中頜面間隙感染3例、腹部感染2例、肝膿腫2例、軟組織感染2例及呼吸道感染1例。有研究表明，咽峽炎鏈球菌群常被認為是消化道菌群的一部分，尤其是肝膽相關疾病，消化道屏障被破壞后誘發細菌入血；同時，咽峽炎鏈球菌群作為正常定植菌存在于人體上呼吸道，常引起牙源性頜面間隙感染，口咽部分泌物誤吸易引起肺膿腫和胸膜膿腫，此類患者若進行侵襲性操作，更易誘發菌血癥[1，10]。本研究中，大部分血流感染患者可表現為體溫、白細胞、中性粒細胞絕對值、降鈣素原升高等臨床感染表現，無特異性，確診仍需依賴實驗室鑒定。

Suzuki等[10]研究發現3例因咽峽炎鏈球菌群感染性休克死亡患者，咽峽炎鏈球菌群雖為條件致病菌，發生嚴重感染后疾病進展迅速，可導致死亡。本研究中有2例死亡，根據2016年美國感染病學會膿毒癥與感染性休克指南[5]，結合患者臨床表現及實驗室檢查，考慮患者死因與感染性休克伴發彌散性血管內凝血有關，第1例患者血流感染推測因腹腔感染蔓延所致，第2例患者無明確的病原學證據證明菌血癥來源，但患者消化道感染癥狀明顯，不能排除血流感染與消化道感染有 關。

既往文獻報道中，血流感染中咽峽炎鏈球菌群菌株對青霉素100%敏感，克林霉素平均敏感率為98.32%，紅霉素平均敏感率為93.67%[7-12]。本研究中，除對青霉素G、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率較低，對紅霉素、阿奇霉素、克林霉素耐藥率均＞ 50%，敏感率較低，與文獻報道差異較大。其原因可能與各地細菌本身特點及其耐藥機制有關，還可能與醫院臨床長期使用多品種抗菌藥物有關。有研究表明，感染患者中復數菌血流感染發生的概率約為14.9%～51.0%[11]。Suzuki等[10]報道中指出，與咽峽炎鏈球菌群共感染的菌株最常見為胃腸道菌群和專性厭氧菌，并對咽峽炎鏈球菌常見合并感染菌株進行了詳細分類，胃腸道菌群中最常見為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌，厭氧菌菌群中常見擬桿菌屬和梭桿菌屬細菌。本研究中復數菌血流感染概率為24.6%（14/57），最常見為大腸埃希菌與脆弱擬桿菌，因此發生消化道相關疾病時可聯合抗厭氧菌藥物治療，以改善預后。咽峽炎鏈球菌血流感染多為繼發感染，易造成膿腫遷延不愈，因此存在高危風險患者通常還需要外科治療或者膿腫引流，本研究中約63.2%患者進行手術干預治療，預后較好。

既往研究表明，咽峽炎鏈球菌血流感染患者多為遷徙性感染，大多數患者可經及時應用抗生素或手術干預后控制感染，因此發現咽峽炎鏈球菌血培養陽性后，應積極尋找感染源，及時應用抗生素或手術干預控制感染，以免因病灶遷延不愈、反復感染再次導致血流感染[13]。在臨床工作中，一方面應積極評估侵襲性操作的必要性，嚴格執行無菌操作規范，減少咽峽炎鏈球菌血流感染；另一方面，若患者出現發熱等癥狀，應早期進行血培養檢測，盡早獲得病原菌證據，提高早期抗菌藥物使用的正確率，從而減少血流感染的發生率和病死率。