非霍奇金淋巴瘤合并抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例報(bào)告

郭嬌嬌，王子燚，張 碩，王德樂，田 樂，朱 輝，吳曉冬

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)腦炎，是一種由抗NMDAR抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎。該病好發(fā)于年輕女性患者，部分患者可伴腫瘤，其中以畸胎瘤最為常見。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL)是一組起源于淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，預(yù)后較差。非霍奇金淋巴瘤合并抗NMDAR腦炎十分罕見，目前國內(nèi)外尚無此病例相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1例如下，旨在加深臨床對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者,男，77歲，因“突發(fā)抽搐、意識不清8 h”于2019年7月17日入我院。患者入院前8 h無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，抽搐時(shí)表現(xiàn)為上肢屈曲，下肢伸直，雙眼向上凝視，呼之不應(yīng)，意識喪失，無口吐白沫及舌咬傷，持續(xù)約5 min后意識恢復(fù)，抽搐停止，共發(fā)作一次，自測體溫最高達(dá)38.9 ℃，遂入我院治療，入院后行頭部CT檢查過程中抽搐再次發(fā)作，表現(xiàn)為雙上肢屈曲，下肢伸直，口吐白沫，持續(xù)約5 min停止，但仍有意識不清。病程中伴有小便失禁，無頭暈、頭痛，無飲水嗆咳，無呼吸困難，大便如常，近1 y體重緩慢下降約5 kg。既往史：2 y前于吉林大學(xué)第一醫(yī)院血液科確診“NHL-邊緣區(qū)淋巴瘤(IVB)”，并給予R-CHOP方案(R：美羅華；C：環(huán)磷酰胺；H：阿霉素；O：長春新堿；P：強(qiáng)的松)化療5 m，因患者不能耐受化療方案停止化療，改用苯丁酸氮芥治療至今，患者病情平穩(wěn)，并規(guī)律復(fù)查血常規(guī)；否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病、結(jié)核、肝炎病史;否認(rèn)食物、藥物過敏史，無毒物接觸史，近期無疫苗接種史，無煙酒嗜好。體格檢查：體溫37.3 ℃，脈搏140次/min，血壓155/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸22次/min，內(nèi)科查體：雙肺可聞及散在濕羅音，心臟聽診未聞及雜音及額外心音，腹部查體未見壓痛及反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識模糊，問話不答，查體不合作，雙眼向左側(cè)凝視，對光反射及間接對光反射遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.5 mm，雙側(cè)額紋對稱，口角無偏斜，四肢壓眶可動(dòng)，四肢肌張力稍增高，四肢腱反射正常引出，雙側(cè)Chaddock征陽性，腦膜刺激征陰性，余查體不合作。

輔助檢查：影像學(xué)檢查：頭部MRI平掃+增強(qiáng)：提示左側(cè)顳頂枕葉、島葉、額葉片狀低信號伴皮質(zhì)高信號(見圖1)。肺部多排CT提示支氣管炎，雙肺散在炎變及雙側(cè)胸腔積液。24 h長程腦電圖提示：左側(cè)顳葉可見少量尖波以及尖慢波發(fā)放，異常腦電圖。化驗(yàn)檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞7.54×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.11，淋巴細(xì)胞百分比0.83，中性粒細(xì)胞絕對值0.82×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值6.28×109/L，紅細(xì)胞2.65×1012/L，血紅蛋白88 g/L，血小板14×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白129.75 mg/L；B型鈉尿肽前體16900.0 pg/ml。外科綜合、風(fēng)濕3項(xiàng)、免疫5項(xiàng)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等均未見明顯異常。腰椎穿刺示腦脊液壓力為140 mmH2O，蛋白0.83 g/L，細(xì)胞學(xué)檢查、結(jié)核抗體、一般細(xì)菌及真菌涂片、布魯氏菌、隱球菌未見明顯異常。血清及腦脊液自身抗體檢測：腦脊液及血清抗NMDAR抗體陽性(1∶20)、抗LGI1抗體、抗GABABR抗體、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、副腫瘤綜合征抗體均未見異常。診斷為抗NMDAR腦炎，考慮患者既往非霍奇金淋巴瘤病史，請血液科協(xié)助診治，血液科建議行骨髓穿刺涂片及活檢(見圖2)，提示：CD5-CD10-小B細(xì)胞淋巴瘤脊髓侵犯，考慮邊緣區(qū)淋巴瘤骨髓侵犯。予以丙球0.4 g/(kg·d)靜脈滴注治療5 d，同時(shí)抗癲癇(左乙拉西坦0.5 g，2/d口服)治療，患者住院期間無抽搐發(fā)作，意識轉(zhuǎn)清，好轉(zhuǎn)出院，囑患者出院后繼續(xù)抗癲癇(左乙拉西坦0.5 g，2/d口服)，出院3 m后電話隨訪，患者未再出現(xiàn)抽搐，囑其停止口服左乙拉西坦。

2 討 論

抗NMDAR腦炎過去被歸為副腫瘤綜合征的一種，近年來，由于抗NMDAR腦炎特異性抗體的發(fā)現(xiàn)，使人們認(rèn)識到抗NMDAR腦炎是不同于副腫瘤綜合征的一種自身免疫性疾病，它是自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)最常見的一種類型[1]，據(jù)報(bào)道，抗NMDAR腦炎的發(fā)病率占所有的AE近4%[2]，在兒童及青年人中發(fā)病率較高，在年輕女性患者中高達(dá)58%[3]。在抗NMDAR腦炎的早期，部分合并潛在的腫瘤，其中女性患者以卵巢畸胎瘤最為常見，除此之外，合并其他常見類型的腫瘤包括小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等，而非霍奇金淋巴瘤合并抗NMDAR腦炎較為罕見，該患者主要臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，病程中伴有發(fā)熱及意識障礙，既往NHL病史，頭部MRI提示左側(cè)顳頂枕葉、島葉、額葉片狀低信號伴皮質(zhì)高信號；24 h長程腦電圖提示：左側(cè)顳葉可見少量尖波以及尖慢波發(fā)放，異常腦電圖；腦脊液及血清抗NMDAR抗體陽性。根據(jù)2016年Lancet Neurology發(fā)表的抗NMDAR腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，對于抗NMDAR抗體陽性患者，當(dāng)出現(xiàn)6個(gè)主要癥狀群的1個(gè)及以上時(shí)，排除其他診斷后可診斷為抗NMDAR腦炎。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)符合主要癥狀群的癲癇發(fā)作及意識水平下降，血及腦脊液抗NMDAR抗體均陽性，診斷為抗NMDAR腦炎成立。

本研究報(bào)道了十分罕見的1例NHL合并抗NMDAR腦炎，該病例有以下幾個(gè)方面值得關(guān)注：(1)副腫瘤綜合征與抗NMDAR腦炎在病因、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)上有一定的相似性，而Dalmau等[3]2018年在《新英格蘭雜志》發(fā)表的最新研究指出，抗NMDAR腦炎是B細(xì)胞介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)，引起的神經(jīng)損傷是可逆的，而副腫瘤綜合征則是抗體與細(xì)胞毒性T細(xì)胞共同作用引起不可逆的神經(jīng)功能障礙及損傷，兩者的發(fā)病機(jī)制差異導(dǎo)致其預(yù)后完全不同-抗NMDAR腦炎的預(yù)后好于副腫瘤綜合征的預(yù)后，在臨床上對于以精神異常、認(rèn)識障礙及抽搐發(fā)作等起病且既往有腫瘤病史的患者，我們不應(yīng)僅僅只考慮副腫瘤綜合征，還應(yīng)該行其他AE相關(guān)性抗體(如抗NMDAR抗體、抗LGI1抗體、抗GABABR抗體等)的檢測，以免誤診、漏診。(2)目前國內(nèi)外均未有NHL合并抗NMDAR腦炎的相關(guān)報(bào)道，有關(guān)其具體機(jī)制及靶抗原尚不十分清楚，而霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma,HL)合并抗NMDAR腦炎已有數(shù)篇報(bào)道[4～6]，Zandi等[6]報(bào)道了復(fù)發(fā)性HL合并抗NMDAR腦炎1例，通過人胚胎腎細(xì)胞直接免疫熒光實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，抗NMDAR抗體能夠攻擊作為靶抗原的NMDAR的亞單位(NR1和NR2b)。由于該方面的研究較少，NHL合并抗NMDAR腦炎與HL合并抗NMDAR腦炎作用機(jī)制是否相同或相似并不十分清楚，希望未來有更多研究可以闡述。

本研究報(bào)道的病例應(yīng)該引起對合并惡性腫瘤的抗NMDAR腦炎更廣泛的認(rèn)識，結(jié)合該患者此次行骨穿提示淋巴瘤骨髓轉(zhuǎn)移可以得出，對于既往有腫瘤病史的抗NMDAR腦炎患者，其臨床癥狀可能以感染或腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移為誘因引起，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者病史及血清學(xué)、腦脊液中抗NMDAR抗體的檢測，對兩者進(jìn)行鑒別。

圖1 患者頭部MRI平掃+增強(qiáng)提示： T2加權(quán)序列(A)可見左側(cè)顳葉呈片狀高信號；相應(yīng)的病灶在FLAIR序列(B)同樣呈現(xiàn)高信號；在彌散加權(quán)序列(DWI)(C)左側(cè)顳葉皮質(zhì)呈高信號；增強(qiáng)序列(D)可見左側(cè)顳葉皮質(zhì)花斑狀釓強(qiáng)化信號

圖2 血涂片以及骨髓活檢涂片:考慮邊緣區(qū)淋巴瘤骨髓侵犯。骨髓涂片(A、B)提示淋巴細(xì)胞比例增高，占99%，成熟紅細(xì)胞大小不等，血小板少見(HE染色，×100)；(PAS染色，×40)(C)和(HE染色，×40)(D)可見異常淋巴細(xì)胞散在或成簇分布(50%～60%)，可見竇內(nèi)侵犯