初次開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(附31例報(bào)告)

游慧超，李文琦，陳迎春，盛柳青，李歡歡，別畢州，汪志忠，葉建鋒，李 俊

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)成熟而穩(wěn)重的外科治療方法，已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前，我國開展CEA尚未普及，作為預(yù)防性手術(shù)，該技術(shù)更強(qiáng)調(diào)安全性，導(dǎo)致CEA的推廣尚存在許多壁壘[1]。本文分析我院初次開展CEA的學(xué)習(xí)，總結(jié)開展經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為擬開展CEA的同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 兩院區(qū)人員介紹 A院區(qū)主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師6名、住院醫(yī)師1名，均為碩士及以上學(xué)歷；B院區(qū)主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師4名、住院醫(yī)師1名，其中碩士及以上學(xué)歷4人。兩院區(qū)主刀醫(yī)師均為該院區(qū)唯一的主任醫(yī)師，此前均未開展CEA術(shù)，且兩院區(qū)均有1名CEA圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)的碩士學(xué)歷主治醫(yī)師。兩院區(qū)麻醉師為同一名主任醫(yī)師，既往進(jìn)修時(shí)曾參與CEA麻醉。

1.2 開展方法 兩院區(qū)開展CEA前，均由有CEA圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)該科全體人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容主要為《中國頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》、《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》[2]、《顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南 》[3]、《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[4]，網(wǎng)絡(luò)授課及視頻錄像、手術(shù)并發(fā)癥診治的相關(guān)文獻(xiàn)”。術(shù)前視情況請(qǐng)麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、超聲科參與術(shù)前討論，規(guī)范圍手術(shù)期管理。A院區(qū)術(shù)前反復(fù)觀看研究“曲樂豐CEA手術(shù)系列錄像”，后獨(dú)自開展CEA術(shù)；B院區(qū)前2例CEA請(qǐng)外院專家術(shù)中指導(dǎo)，后均獨(dú)自開展手術(shù)。兩院區(qū)開展CEA初期均由該科具有CEA管理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)圍手術(shù)期管理。

1.3 手術(shù)方法 兩院區(qū)均采用標(biāo)準(zhǔn)CEA術(shù)式，術(shù)中均有TCD監(jiān)護(hù)。A院區(qū)根據(jù)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈后TCD結(jié)果，如阻斷后升高血壓致基礎(chǔ)血壓的120%，同側(cè)大腦中動(dòng)脈血流流速下降仍超過50%，即采用術(shù)中轉(zhuǎn)流;B院區(qū)術(shù)中均未使用術(shù)中轉(zhuǎn)流,根據(jù)術(shù)中TCD變化調(diào)整手術(shù)進(jìn)度。

1.4 圍手術(shù)期管理方法 手術(shù)指征：(1)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度≥70%；(2)有癥狀性狹窄度處于50%～69%;(3)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度<70%,但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)急性腦梗死[3]。手術(shù)時(shí)機(jī)：急性腦梗死在發(fā)病6 w后手術(shù),但是對(duì)于近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作,影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)選擇于2 w內(nèi)手術(shù);雙側(cè)病變,兩側(cè)手術(shù)間隔至少2 w,狹窄嚴(yán)重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù);頸動(dòng)脈完全、長(zhǎng)段閉塞者謹(jǐn)慎評(píng)估后手術(shù)[3]。術(shù)前術(shù)后均常規(guī)服用拜阿司匹林抗血小板及他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，對(duì)術(shù)前已口服拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的患者，改為口服單一抗血小板藥物，持續(xù)至少10 d方才手術(shù)。兩院區(qū)術(shù)前術(shù)后常規(guī)行頸動(dòng)脈超聲、TCD、CTA、DWI檢查，視情況補(bǔ)充DSA、CTP檢查。術(shù)后控制性降壓致基礎(chǔ)血壓80%水平。

2 結(jié) 果

兩院區(qū)共實(shí)施CEA術(shù)31例，A院區(qū)12例(38.7%)，其中術(shù)中應(yīng)用轉(zhuǎn)流管7例，未應(yīng)用轉(zhuǎn)流管5例；B院區(qū)19例(61.3%)，均未應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。男性24例(77.4%)，女7例(22.6%)，平均年齡(67±10)歲。兩院區(qū)各例序手術(shù)所用總時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中阻斷時(shí)長(zhǎng)(見圖1)。A院區(qū)平均阻斷時(shí)長(zhǎng)(含轉(zhuǎn)流時(shí)間)(56.4±12.6)min，總手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(231.2±58.8)min；B區(qū)平均阻斷時(shí)長(zhǎng)(35.9±9.8)min，總手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(204.5±34.5)min(見圖2)。

兩院區(qū)術(shù)后并發(fā)癥共6例(19.4%)(見圖3)。其中A院區(qū)術(shù)后顱內(nèi)出血2例(6.5%)，頸部血腫1例(3.2%)；B院區(qū)頸部血腫2例(6.5%)、頸動(dòng)脈閉塞1例(3.2%)；兩院區(qū)均無癥狀性腦梗死病例。A院區(qū)并發(fā)癥集中發(fā)生于前4例內(nèi)；B院區(qū)并發(fā)癥集中發(fā)生于第12例至第17例內(nèi)。3例頸部血腫均行手術(shù)探查，1例為頸總動(dòng)脈切口近端縫線撕裂出血，另2例為胸鎖乳突肌旁小動(dòng)脈出血。2例顱內(nèi)出血，均非術(shù)前梗死區(qū)域。術(shù)后復(fù)查頸動(dòng)脈超聲及CTA，除B院區(qū)的頸動(dòng)脈閉塞考慮為頸動(dòng)脈夾層可能，其余病例頸動(dòng)脈狹窄均明顯改善。所有并發(fā)癥患者出院時(shí)，肌力、意識(shí)均恢復(fù)術(shù)前水平。

圖1 兩院區(qū)各例序手術(shù)耗時(shí)折線圖。箭頭示6例并發(fā)癥所處例序，包括腦出血(短黑箭)、頸部血腫(長(zhǎng)黑箭)及動(dòng)脈閉塞(短灰箭)

圖2 兩院區(qū)手術(shù)平均耗時(shí)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差柱狀圖

圖3 CEA術(shù)后部分并發(fā)癥的影像資料。頸部CT見頸部血腫致氣管受壓移位(白箭所示)；頭部CT見左側(cè)枕葉出血(黑箭所示)；頭頸CTA見頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞(紅箭所示)

3 討 論

3.1 人員準(zhǔn)備 本研究?jī)山M主刀醫(yī)師此前均未獨(dú)立開展CEA手術(shù)，初次開展CEA，6例并發(fā)癥中有3例為頸部血腫，占比50%，這與處理血管和止血的經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。建議有條件的術(shù)者，開展CEA前進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)和教育[5]。作者認(rèn)為，A院區(qū)3例并發(fā)癥均發(fā)生于前4例內(nèi)，可能與該院區(qū)獨(dú)自摸索實(shí)踐CEA相關(guān)；B院區(qū)前兩例請(qǐng)外院專家會(huì)診指導(dǎo)手術(shù)，對(duì)積累手術(shù)技巧和圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)起到重要作用。另外， B院區(qū)并發(fā)癥集中發(fā)生于第12例至第17例內(nèi)，可能于醫(yī)師信心提升后意識(shí)松懈有關(guān)。初次開展CEA，可考慮由專人負(fù)責(zé)并全員培訓(xùn)，必要時(shí)請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診協(xié)助圍手術(shù)期管理。

3.2 術(shù)前影像評(píng)估 CEA是預(yù)防性手術(shù)，要求癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于6%、無癥狀患者低于3%[6]。術(shù)前詳細(xì)的評(píng)估是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。部分患者咽升動(dòng)脈開口臨近頸動(dòng)脈分叉，且起始于頸外動(dòng)脈后方，手術(shù)體位下難以顯露，術(shù)中常規(guī)阻斷血流后，仍有血液持續(xù)經(jīng)血管切口流出。我們?cè)陂_展CEA初期，常規(guī)阻斷切口遠(yuǎn)近端血流后，仍有血液持續(xù)從切口滲出，常常誤以為阻斷不完全而反復(fù)調(diào)整阻斷夾，增加了不必要的判斷時(shí)間。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估其開口，可減少術(shù)中反復(fù)判斷的時(shí)間。對(duì)于顱內(nèi)血管代償不佳者，應(yīng)減少術(shù)中阻斷時(shí)間，或提前做好轉(zhuǎn)流準(zhǔn)備。有研究認(rèn)為卒中6 w后行CEA較為安全[3]，也有研究認(rèn)為卒中后2 w內(nèi)進(jìn)行CEA能獲得最大收益[7]。對(duì)于初次開展CEA，對(duì)CEA的認(rèn)識(shí)及管理尚不成熟，建議嚴(yán)格按照指南規(guī)范開展。術(shù)前全腦血管造影(DSA)可明確頸動(dòng)脈狹窄程度及腦血管側(cè)支代償情況，然而該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)操作。有研究認(rèn)為，且在判斷頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度方面，CTA與DSA無顯著差異[8]。

3.3 手術(shù)細(xì)節(jié) CEA術(shù)不同于其他大部分外科手術(shù)，術(shù)中對(duì)血壓及腦灌注監(jiān)測(cè)要求較高。初次開展CEA，應(yīng)在術(shù)前與麻醉師及TCD醫(yī)師充分溝通，合理調(diào)節(jié)血壓。我們?cè)陂_展CEA的過程中，3例頸部嚴(yán)重血腫中有2例為術(shù)區(qū)小血管持續(xù)滲血，因此對(duì)于稍大的動(dòng)脈或靜脈出血，建議絲線結(jié)扎止血，減少術(shù)后頸部出血風(fēng)險(xiǎn)。初次開展CEA者，術(shù)后可放置皮下引流管，即有利于觀察頸部滲血情況，又可減少頸部血腫造成窒息風(fēng)險(xiǎn)。我們手術(shù)過程，遇到最常見的難題是顯露頸動(dòng)脈斑塊的遠(yuǎn)端，尤其是當(dāng)斑塊遠(yuǎn)端接近或超過第二頸椎水平時(shí)，顯露較為困難。同時(shí)，我院術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率最高的是頸部血腫。鑒于此，初次開展CEA者可酌情選擇經(jīng)鼻氣管插管，既可避免經(jīng)口氣管插管造成的下頜角向術(shù)區(qū)移位，增加手術(shù)顯露空間，減小初次開展CEA術(shù)中暴露頸內(nèi)動(dòng)脈的難度，同時(shí)又更容易被患者耐受，當(dāng)患者麻醉蘇醒后，氣管插管可繼續(xù)留置數(shù)小時(shí)，此過程密切關(guān)注頸部引流管滲血情況，可避免突發(fā)的頸部血腫壓迫氣管造成窒息，大大降低頸部血腫的風(fēng)險(xiǎn)。本院術(shù)后仍有部分患者術(shù)后復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄，大部分與斑塊的遠(yuǎn)端沒有完整切除或是縫合不嚴(yán)密時(shí)補(bǔ)針相關(guān)。有1例患者術(shù)后發(fā)生頸動(dòng)脈閉塞，分析原因可能是重度狹窄的遠(yuǎn)端斑塊切除不完全，血流沖擊內(nèi)膜行成夾層致血管閉塞。對(duì)于初次開展CEA，應(yīng)重視斑塊遠(yuǎn)端的處理，盡可能徹底切除；縫合時(shí)，應(yīng)確保外膜與內(nèi)膜全層縫合。

3.4 圍手術(shù)期管理 術(shù)前常規(guī)服用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，并應(yīng)用抗血小板藥物降低圍手術(shù)期腦缺血事件發(fā)生的幾率。本文有少部分患者術(shù)前使用阿司匹林聯(lián)合波立維抗血小板，術(shù)中切口滲血較多，影響手術(shù)操作。初次開展CEA，操作生疏，采用的分離及止血技術(shù)尚不純熟，術(shù)中滲血較多，術(shù)前可考慮單獨(dú)口服拜阿司匹林或波立維；對(duì)于術(shù)前已口服阿司匹林聯(lián)合波立維抗血小板的患者，可停用波立維7～10 d后再行CEA。CEA術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄迅速緩解，適當(dāng)降低血壓可減少腦高灌注損傷的發(fā)生幾率。如采用經(jīng)鼻氣管插管，可延長(zhǎng)拔管時(shí)間，并適當(dāng)鎮(zhèn)靜，既能有效平穩(wěn)控制血壓，又可安全觀察頸部血腫情況。對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或側(cè)支循環(huán)不良的患者，術(shù)后要結(jié)合患者血管情況，權(quán)衡考慮術(shù)側(cè)高灌注損傷與對(duì)側(cè)低灌注缺血的矛盾，可利用床邊TCD監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流情況，輔助判斷病情并調(diào)節(jié)血壓。本文A院區(qū)前2例CEA術(shù)后出現(xiàn)腦出血，均為術(shù)前非梗死區(qū)域，考慮與術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)未及時(shí)降血壓及術(shù)后血壓高相關(guān)。頸部血腫是CEA術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)中規(guī)范操作、有效止血，術(shù)后嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理是防治頸部血腫的關(guān)鍵。本研究3例頸部血腫患者，其中1例患者發(fā)展極為迅速，患者胸悶癥狀出現(xiàn)致窒息昏迷僅十余分鐘，且因頸部血腫壓迫氣管，造成氣管插管困難，后予以快速拆開頸部縫線，清除部分血腫后方才順利完成氣管插管。初次開展CEA，術(shù)后頸部傷口敷料不宜過多過大，否則不利于頸部血腫的觀察。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察頸部引流管引流的速度，同時(shí)注意頸部皮膚的張力，對(duì)疑似頸部血腫的患者，可行床旁超聲或頸部CT明確診斷；對(duì)于高度懷疑頸部活動(dòng)性出血的患者，可予以魚精蛋白中和體內(nèi)殘余肝素，局部壓迫止血等處理，同時(shí)做好緊急氣管插管并手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

3.5 總結(jié) CEA是預(yù)防性手術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評(píng)估、專業(yè)規(guī)范的手術(shù)操作和圍手術(shù)期管理，是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。初次開展CEA，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定更安全的圍手術(shù)期的管理方案。