大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的影響因素分析

章禮勇，施雪英，唐向陽，袁良津，曹 莉

急性腦梗死早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)是患者短期及長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1]，與不良結(jié)局有很強(qiáng)的相關(guān)性[2]，發(fā)生率在10%～40%，有資料顯示[3～5]END發(fā)生與入院血壓、血糖、NIHSS評分、房顫、顱內(nèi)大血管病變等多因素相關(guān)，甚至有癥狀的出血性轉(zhuǎn)化、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥加劇END。本研究選取大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)閉塞致急性腦梗死患者，對基線NIHSS評分、血壓波動(dòng)、影像學(xué)改變等資料分析，研究這類患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素，以便臨床早期評估病情、合理制定防治措施提供充分依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 一般資料 2017年1月-2019年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的3760例急性腦梗死患者中，回顧性納入符合入組條件的MCA閉塞致急性腦梗死患者134例，其中男78例，女56例，年齡35～90歲，平均(66.17±12.92)歲。END組48例，男22例，女26例，年齡42～90歲，平均(69.56±10.91)歲；非END組86例，男56例，女30例，年齡35～88歲，平均(64.28±13.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2014版的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)CT或MRI明確梗死灶分布于大腦中動(dòng)脈區(qū)域,CT血管成像(CTA)[6]或MRI血管成像(MRA)[7]證實(shí)病灶側(cè)伴有MCA閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往卒中病史且遺留神經(jīng)缺損癥狀較重(mRS評分>2分)；超早期靜脈溶栓、血管內(nèi)治療患者(機(jī)械取栓或MCA支架置入術(shù))；煙霧病；心肺功能不全、精神障礙不能配合患者。入組方法：患者入院后即行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，為入院基線NIHSS評分，72 h內(nèi)NIHSS評分較基線NIHSS評分增加≥2分定義為END[8]。將72 h NIHSS評分增加≥2分的患者納入為早期神經(jīng)功能惡化組(END組)，<2分為非早期神經(jīng)功能惡化組(非END組)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 記錄患者入院時(shí)的性別、年齡；既往病史：如高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、卒中病史(包括后遺癥狀況)等；嗜好：吸煙平均≥1支/d，持續(xù)半年以上;嗜酒白酒平均每日≥60 g，持續(xù)半年以上。所有患者入院后首次全自動(dòng)生化儀檢測血清空腹肝腎功能、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三脂、尿酸、同型半胱氨酸等，并行十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查。

1.2.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分 所有患者入院后即進(jìn)行NIHSS評分，作為基線NIHSS評分，72 h內(nèi)每日均行NIHSS評分，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)NIHSS評分，并與基線NIHSS評分對比。

1.2.3 血壓變異性(blood pressure variability，BPV) 所有患者入院后72 h內(nèi)嚴(yán)格監(jiān)測每日血壓。將72 h內(nèi)收縮壓平均值(SBPm)、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SBPsd)、收縮壓變異系數(shù)(SBPcv)、收縮壓最大最小差值(SBPmax-min)、舒張壓平均值(DBPm)、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(DBPsd)、舒張壓變異系數(shù)(DBPcv)、舒張壓最大最小差值(DBPmax-min)作為BPV的參數(shù)，其中SBPcv=SBPsd/SBPm×100%，DBPcv=DBPsd/DBPm×100%。

1.2.4 影像學(xué)檢查 血管成像檢查：所有患者入院3 d內(nèi)行CT血管成像(CTA)或者M(jìn)R血管成像(MRA)檢查，依據(jù)華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)疾病(Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)[9]研究組標(biāo)準(zhǔn)：MCA主干無顯影的考慮為閉塞。側(cè)支循環(huán)評估：參照Tan評分[10]，共0～3分，0分：MCA區(qū)域側(cè)支無血供;1分：0

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在吸煙、嗜酒、糖尿病、高血壓病、腦卒中病史以及血清膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂、白蛋白、尿酸、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中病史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在性別(男)[22(45.8%) vs 56(65.1%)，χ2=4.709,P=0.03]、年齡[(69.56±10.91) vs (64.28±13.61)y，t=2.454,P=0.016]、發(fā)病時(shí)間(h)[10(4,42) vs 24(8,72)，z=-2.724,P=0.006]、入院NIHSS評分[9(5,16) vs 4(2,9)，z=-4.353,P<0.001]、側(cè)支循環(huán)良好[15(31.3%) vs 66(76.7%)，χ2=26.668,P<0.001]等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組患者血壓變異性(BPV)比較 與非END組相比，END組患者BPV參數(shù)SBPsd[(17.36±3.98) vs (11.52±4.64)mmHg，t=7.326,P<0.001]、SBPcv[(11.96±3.18) vs (8.07±3.08)%，t=6.949,P<0.001]、SBPmax-min[(50.29±10.81) vs (32.37±12.74)mmHg，t=8.226,P<0.001]、DBPsd[(9.34±2.73) vs (8.05±2.93)mmHg，t=2.497,P=0.014]、DBPcv[(11.48±3.44) vs (9.86±3.44)%，t=2.618,P=0.01]、DBPmax-min[(26.69±8.00) vs (22.67±9.07)mmHg，t=2.558,P=0.012]差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表2)。

2.3 影響早期神經(jīng)功能惡化的多因素Logistic回歸分析 通過兩組患者的一般資料單因素分析,將P<0.05的因素，如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院NIHSS評分、側(cè)支循環(huán)、BPV參數(shù)等作為自變量，進(jìn)行Collinearity診斷，無多重共線性，納入多因素二元Logistic模型。結(jié)果提示：側(cè)支循環(huán)不良(OR=8.330，95%CI1.629～42.587，P=0.011)、BPV參數(shù)SBPmax-min(OR=1.110，95%CI1.008～1.221，P=0.033)是MCA閉塞致急性腦梗死患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表3)。

2.4 影響早期神經(jīng)功能惡化SBPmax-min的ROC曲線分析 SBPmax-min的ROC曲線結(jié)果：BPV參數(shù)SBPmax-min的 ROC曲線下面積(AUC)為0.85(95%CI0.788～0.912，P<0.001)，預(yù)測END的敏感度93.8%，特異度64%，Youden指數(shù)為0.577，最佳截?cái)嘀?5.5(見圖1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者血壓變異性參數(shù)比較

表3 影響END的多因素Logistic回歸分析

圖1 SBPmax-min的ROC曲線

3 討 論

大腦中動(dòng)脈(MCA)急性閉塞導(dǎo)致急性梗死的在超早期時(shí)間窗內(nèi)通過靜脈溶栓、血管內(nèi)機(jī)械取栓等治療，已取得了成熟發(fā)展。但超過時(shí)間窗的、或者在時(shí)間窗內(nèi)但不適合血管內(nèi)治療的這部分患者占大部分。先前有資料證明在沒有溶栓的急性腦梗死患者中顱內(nèi)血管狹窄與END(early neurological deterioration，END)相關(guān)[11]。本研究134例患者均伴有梗死灶側(cè)MCA閉塞，未納入靜脈溶栓以及早期血管內(nèi)治療的患者。對于END界定，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且病理生理學(xué)尚未完全闡明，Jihoon[12]等研究發(fā)現(xiàn)，10.4%患者經(jīng)歷了END，其中94.5%發(fā)生在前3 d。本研究134例患者中，入院后72 h內(nèi)發(fā)生神經(jīng)功能惡化48例，占35.82%，與既往的研究一致。END與急性腦梗死患者的短期及長期預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性[1,2]，即使缺血性卒中患者的基線卒中程度相似，由于個(gè)體差異性以及基礎(chǔ)疾病狀況的不同，預(yù)后不盡相同[13]。

有研究[14,15]顯示，無論是小血管性卒中還是大血管閉塞導(dǎo)致卒中，早期血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是END的獨(dú)立預(yù)測因素。大約80%的卒中患者最初血壓升高，隨后幾天即可穩(wěn)定，即血壓的波動(dòng)隨著病情的穩(wěn)定而減少。在缺血性卒中的急性期，人腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，腦血流變得被動(dòng)地依賴于全身動(dòng)脈壓并且更可能受到影響，即使是很小的BP波動(dòng)，也可能通過側(cè)支引起大腦灌注的重要變化，例如脆弱的缺血性神經(jīng)元的過度灌注，導(dǎo)致水腫、出血轉(zhuǎn)變、或者灌注不足、梗死擴(kuò)展[16，17]。本研究中，BPV參數(shù)SBPmai-min是END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有效預(yù)測END敏感度94%，特異度64%，Youden指數(shù)為0.577，最佳截?cái)嘀?5.5。我們推測，MCA閉塞后，其穿透動(dòng)脈開口變窄或閉塞，從遠(yuǎn)端到近端組織區(qū)域的局部缺血增加，高BPV為維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，從而損害大腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，一方面過高的收縮壓(SBP)增加腦水腫，甚至出血轉(zhuǎn)化；另一方面過低SBP使得MCA閉塞后側(cè)支循環(huán)灌注不足進(jìn)一步惡化，進(jìn)而腦組織缺氧面積不斷增加，神經(jīng)元丟失增多，髓鞘脫失，導(dǎo)致END。有研究[18]發(fā)現(xiàn)在MCA閉塞溶栓后，M1段如未能再通，原發(fā)性血栓延長，灌注不足進(jìn)展加劇，最終導(dǎo)致END。

側(cè)支循環(huán)(collateral circulation)在顱內(nèi)外大血管閉塞的患者中發(fā)揮中重要的作用，本研究143例MCA閉塞患者，其中81例側(cè)支循環(huán)良好，占60%以上。Wufuer[19]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在頸動(dòng)脈閉塞的急性和亞急性缺血性腦卒中患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與適當(dāng)血壓水平呈負(fù)相關(guān)性。推測在顱內(nèi)外大血管閉塞后，在壓力梯度作用下，促使預(yù)先的小動(dòng)脈開放，形成側(cè)支血管網(wǎng)[20]，以軟腦膜側(cè)支循環(huán)為主，與大腦前、后動(dòng)脈的皮質(zhì)支吻合。或者誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞“發(fā)芽”形成毛細(xì)血管網(wǎng)。良好的側(cè)支循環(huán)建立，有利于減輕梗死后缺血半暗帶，減緩END。有研究[21，22]指出，在MCA狹窄大于50%的患者中，無癥狀患者的側(cè)支循環(huán)和腦血流明顯優(yōu)于有癥狀患者，而且患側(cè)的腦血管的反應(yīng)性(cerebrovascular reactivity，CVR)減低，可見側(cè)支循環(huán)在MCA狹窄或閉塞中發(fā)揮重要作用。在本研究中，END組側(cè)支循環(huán)良好患者占31.3%，遠(yuǎn)低于非END組的76.7%。邏輯回歸分析提示側(cè)支循環(huán)不佳是END的危險(xiǎn)因素。

本研究有不足之處，為單中心研究，樣本量偏少，可能存在研究結(jié)果偏差。MCA閉塞評估、側(cè)支循環(huán)建立在CTA或MRA基礎(chǔ)上，沒有與數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)對比，影像學(xué)上的誤差可能對研究結(jié)果有一定的影響。綜上所述，影響MCA閉塞致急性腦梗死發(fā)生END的因素較多，需要綜合考慮，側(cè)支循環(huán)不良、血壓的變異性是MCA閉塞致急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，尤其早期有效防止血壓的大幅度波動(dòng)，有利于控制END的發(fā)生。有待后期繼續(xù)增大樣本，觀察研究結(jié)果。