保留子宮的腹腔鏡下經后路骶棘韌帶懸吊術的臨床應用研究

林芳 彭榮芳 鐘愛群 張棟武 秦煒

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下不同術式治療盆腔臟器脫垂（POP）的臨床效果， 為POP患者治療方式選擇提供循證醫學證據。方法 87例POP患者， 依據手術方式分為研究組（45例）及對照組（42例）。研究組采用腹腔鏡下經陰道后路骶棘韌帶懸吊術治療， 對照組采用傳統陰道骶骨固定術治療。比較兩組患者圍術期對應指標， 術后并發癥及隨訪2年的治療效果。結果 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量及術后疼痛評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。對照組2例發生網片侵蝕需要再次手術，?4例發生性生活質量下降， 2例發生壓力性尿失禁（其中1例需要通過TVT-O等抗壓力性尿失禁手術治療）， 并發癥發生率為19.0%（8/42）;研究組1例發生性生活質量下降， 1例發生壓力性尿失禁， 并發癥發生率為4.4%（2/45）;研究組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。2年后， 研究組客觀治愈率為97.8%（44/45），高于對照組的85.7%（36/42）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 傳統陰道骶骨固定術、腹腔鏡下經后路骶棘韌帶懸吊術治療POP短期內臨床治療效果明顯， 但腹腔鏡下經后路骶棘韌帶懸吊術， 具有手術過程簡潔、微創、出血少等優點， 遠期療效肯定， 術中并發癥少， 由于保留了患者無病變子宮， 深得患者認同， 值得推廣。

【關鍵詞】 盆腔器官脫垂;骶棘韌帶懸吊術;陰道骶骨固定術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.004

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effects of different surgical treatments of pelvic organ prolapse （POP） under laparoscopy， and to provide evidence-based medical evidence for the treatment of patients with pelvic organ prolapse. Methods? ?A total of 87 POP patients were divided into research group （45 cases） and control group （42 cases）. The research group received laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension， and the control group received traditional vaginal sacral fixation. The perioperative indicators， occurrence of postoperative complications and therapeutic effect after 2-year follow-up were compared between the two groups. Results? ?There was no statistically significant difference in surgery time， hospitalization time， amount of intraoperative hemorrhage and postoperative pain score between the two groups （P>0.05）. In the control group， 2 cases needed resurgery for mesh erosion， 4 cases had decreased sexual quality of life， 2 cases had stress urinary incontinence （1 case need to be treated by TVT-O and other anti-stress urinary incontinence surgery）， the incidence of complications was 19.0% （8/42）; in the research group， 1 case had decreased sexual quality of life and 1 case had stress urinary incontinence， and the incidence of complications was 4.4% （2/45）. The incidence of complications of the research group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 2 years later， the objective cure rate of the research group was 97.8%（44/45）， which was higher than that of the control group 85.7%（36/42）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Traditional vaginal sacral fixation and laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension have obvious short-term clinical effect in the treatment of POP， but laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension has the advantages of simple operation process， minimally invasive， less bleeding and so on， with definite long-term curative effect and less intraoperative complications. Due to the preservation of the patients non pathological uterus， it is well recognized by patients and worthy of promotion.

【Key words】 Pelvic organ prolapse; Sacrospinous ligament suspension; Vaginal sacral fixation

盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse， POP）是一類由盆底肌肉和筋膜組織薄弱等各種原因導致的盆底支持組織薄弱， 造成盆腔器官下降移位引發器官的位置及功能異常。以外陰部塊物脫出為主要癥狀， 伴或不伴有排尿、排便異常及外陰部出血、炎癥等， 不同程度影響患者的生活質量。骶棘韌帶懸吊術是治療POP中盆腔缺陷導致子宮脫垂的國際公認的有效術式之一[1， 2]， 可通過經陰道和經腹腔鏡手術完成。文獻報道顯示：陰道骶骨固定術通過將陰道前后壁頂端或子宮頸通過網片與第1骶椎椎體的前縱韌帶橋接起來， 遠期治愈率可達 70%～98%;骶棘韌帶懸吊術是通過腔鏡經陰道后壁切口達到直腸陰道間隙及骶棘韌帶， 將陰道殘端用不可吸收縫線固定于此韌帶， 臟器脫垂遠期治愈率為76%～98%[3]。為評價兩種術式的安全性、有效性及中遠期臨床治療效果， 課題組選擇了2016年5月～2017年12月來本院就診的87例POP患者為研究對象， 依據手術方式分為兩組進行了比較研究， 通過對患者臨床客觀治愈率進行評價， 對保留子宮的腹腔鏡下經后路骶棘韌帶懸吊術的臨床應用可行性及有效性作出評判， 旨在為臨床治療POP患者治療提供循證依據。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年5月～2017年12月本院收治的87例POP患者， 依據手術方式分為研究組（45例）及對照組（42例）。研究組中， 年齡45～62歲， 平均年齡（45.5±10.8）歲;平均孕次（3.5±1.6）次， 平均產次（1.6±1.5）次;體質量指數（23.8±2.1）kg/m2。對照組中， 年齡45～62歲， 平均年齡（46.1±11.5）歲;平均孕次（3.5±1.5）次， 平均產次（1.5±1.5）次;體質量指數（24.0±2.3）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。本研究方法、目的、預期結果及潛在風險經過本院道德倫理委員會討論， 認定符合道德倫理標準要求。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①符合臨床癥狀支持并經過POP定量評價系統（POP-Q）診斷為POPⅢ～Ⅳ度的患者;②自覺有塊狀物自陰道脫出的患者;③無心、肝、腎功能疾病的患者;④無代謝性基礎疾病， 且此前未做過盆底重建術的患者;⑤能夠配合臨床完成各種評價并愿意接受定期隨訪的患者;⑥病例資料齊全且愿意簽署知情同意書的患者。

1. 2. 2 排除標準 ①伴有心、肝、腎或其他代謝性疾病的患者;②POP伴有局部惡性病變不適宜本研究之手術方法治療的患者;③無意接受長期隨訪并不能配合臨床完成各種檢查且病歷資料不全的患者;④失聯的患者;⑤盆腔炎癥急性期或陰道炎癥急性發作期及以往接受過盆底重建術的患者。

1. 3 方法

1. 3. 1 研究組 采用腹腔鏡下經陰道后路骶棘韌帶懸吊術進行治療。治療流程：完成術前相關檢查， 常規清洗、消毒， 患者膀胱截石位并腰硬聯合麻醉， 保留患者子宮， 采用腹腔鏡經后路入路， 通過分離右側直腸側窩的疏松組織間隙， 暴露坐骨棘及骶棘韌帶及陶氏腔， 將右側骶主韌帶復合體縫合固定于右側骶棘韌帶， 即腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術治療中盆腔缺陷導致的重度子宮脫垂患者， 完成“經陰道保留子宮、骶主韌帶復合體一恥骨陰道肌交叉縫合術、骶棘韌帶懸吊術”。手術過程中發現在骶韌帶外前側、主韌帶的內下側、梨狀肌的內上側有一個三角形間隙， 向前向下鈍性分離此間隙可直達盆底， 通過器械及直腸指診可充分暴露坐骨棘及骶棘韌帶。用0號Maxon 尼龍線鉗兩側間斷縫合2 針， 深3～5 mm， 間距約5～6 mm， 分別與右側骶主韌帶復合體縫合后， 并分別打結固定;手術操作較常規手術簡單， 程序簡化， 暴露的骶棘韌帶直觀， 直視下縫合， 縫合步驟減少， 技術熟練的情況下不會導致手術時間延長， 能有效避免損傷血管神經從而減少手術并發癥， 且術中不要網片， 杜絕了網片侵蝕等后遺癥的發生。

1. 3. 2 對照組 采用傳統陰道骶骨固定術進行治療。治療流程：完成術前相關檢查后， 常規清洗、消毒、麻醉， 患者取膀胱結石位、頭部略低并身體稍傾向左側， 以便充分暴露右結腸旁間隙， 用舉宮器將患者宮頸向上頂起， 沿陰道后穹窿處經直腸右側縱行向上打開后腹膜并左側推開乙狀結腸， 繼續向上打開直至骶岬前， 暴露腹膜右后間隙， 分離骶前間隙， 過程中應該注意避免損傷輸尿管;打開膀胱左右間隙， 用聚丙烯網片（依據患者臟器脫垂情況裁剪網片）縫合固定于骶韌帶與子宮頸水平交界處， 其后間斷縫合腹膜以使網片不易脫落， 剪除多余網片， 分別縫合固定于陰道前后壁， 翻入腹腔內并縫合前后葉網片， 關閉陰道切口， 隨后于腹腔鏡下經腹膜暴露骶岬， 用0號Maxon 尼龍線將后葉網片的上端間斷縫合于骶前縱韌帶上， 然后經盆腹膜行腹腔鏡下陰道骶骨固定術， 在陰道后穹窿部分別固定網片下端前后葉， 術后陰道放置碘仿紗條24～48 h， 視患者具體情況決定是否預防性使用抗生素。

1. 4 觀察指標 比較兩組患者的圍術期對應指標、術后并發癥發生率。圍術期對應指標包括手術時間、住院時間、術中出血量及術后疼痛評分。術后并發癥包括網片侵蝕、性生活質量下降及壓力性尿失禁。對患者進行隨訪2年， 比較兩組患者遠期治療效果， 以客觀治愈進行判定。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者圍術期對應指標比較 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量及術后疼痛評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者術后并發癥發生率比較? ?對照組2例發生網片侵蝕需要再次手術， 4例發生性生活質量下降， 2例發生壓力性尿失禁（其中1例需要通過TVT-O等抗壓力性尿失禁手術治療）， 并發癥發生率為19.0%（8/42）;研究組1例發生性生活質量下降，?1例發生壓力性尿失禁， 并發癥發生率為4.4%（2/45）;研究組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者遠期治療效果比較 2年后， 研究組客觀治愈率為97.8%（44/45），高于對照組的85.7%（36/42）， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

女性POP屬于盆底功能障礙性疾病， 好發于中老年婦女， 文獻研究顯示， 約50%的經產婦會發生POP， 約10%的女性會因此而選擇手術治療。POP不僅僅影響患者身體健康， 部分患者更會因為臟器脫垂導致性生活質量下降而影響家庭關系， 手術治療成為改善患者生活質量的必由選擇[4-6]。一般而言， 治療POP有3種治療方法選擇， 包括骶棘韌帶懸吊術、陰道骶骨固定術及骶韌帶高位懸吊術， 這也是行內學者公認的治療POP的經典術式;傳統前路骶棘韌帶懸吊術由于過程較為復雜， 容易導致膀胱、輸尿管及血管及神經損傷[7-9]， 因此， 行內學者對此方法進行了不斷探索及改良。

本次研究結果顯示：2年后， 研究組客觀治愈率97.8%高于對照組的85.7%， 差異有統計學意義（P<0.05）。與梁雪早等[10]、聞捷等[11]研究結論一致， 進一步證實腹腔鏡下子宮懸吊術恢復快、出血少、安全性高， 是治療POP安全有效的方法， 較經陰道治療POP療效更持久。本研究受宮頸癌手術分離之岡林間隙的啟發， 經過岡林間隙向下分離， 剛好到達骶棘韌帶處， 經過此處找出骶棘韌帶， 較前路尋找骶棘韌帶更為方便快捷， 研究結果顯示：采用腹腔鏡下經后路尋找骶棘韌帶并完成POP治療， 短期及中期治療效果與經陰道骶骨固定術式治療均能夠達到理想效果， 與成星函等[12]、謝慶煌等[13]和陳敬華等[14]研究結論相近， 進一步證實采用腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術治療POP遠期療效肯定， 并發癥少， 是安全的、可行的。

網片侵蝕是經陰道治療POP最為常見的并發癥誘因， 文獻報道顯示網片侵蝕率可達8.3%～30.3%不等， 這可能與手術者操作水平或患者體質不同有關[15-17]。本研究通過對兩組患者術后2年追蹤隨訪， 結果顯示：對照組2例發生網片侵蝕需要再次手術， 4例發生性生活質量下降， 2例發生壓力性尿失禁（其中1例需要通過TVT-O等抗壓力性尿失禁手術治療）， 并發癥發生率為19.0%（8/42）;研究組1例發生性生活質量下降， 1例發生壓力性尿失禁， 并發癥發生率為4.4%（2/45）;研究組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。經腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術治療POP， 遠期療效結果較傳統經陰道骶骨固定術式治療效果更穩定， 且腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術治療POP還保留了患者子宮， 維持了盆腔的完整性， 減少了患者心理負擔， 同時沒有使用網片， 有效減少了由于網片侵蝕導致的各種并發癥， 與文獻報道相近[18-20]。

綜上所述， 使用腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術治療POP， 具有手術過程簡潔、微創、出血少等優點， 遠期療效肯定， 術中并發癥少， 由于保留了患者無病變子宮， 深得患者認同， 值得推廣。受患者自身條件及手術者操作水平不同所限， 治療POP手術方法選擇及術后治療效果評判依然有待同行大數據的來支撐。

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[收稿日期：2020-04-15]