過敏性紫癜合并腎臟損害的成人及兒童臨床特點分析

晉兆謙，李 靈，2

(1.西南醫科大學附屬醫院皮膚科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院皮膚病性病研究所，四川 成都 610072)

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)又稱IgA免疫復合物血管炎、類風濕紫癜，是侵犯皮膚或其他組織器官的毛細血管及細小動脈的一種白細胞碎裂性血管炎，同時伴有IgA免疫復合物的沉積[1，2]。主要累及皮膚，表現為非血小板減少性紫癜，也可累及胃腸道系統、腎小球，伴或不伴有關節痛或關節炎[2]。本病好發于兒童，但在臨床上發現成人中HSP也不少。腎損害是HSP最嚴重的并發癥之一，是影響其預后及轉歸的最主要因素[3]。目前國內外對于兒童HSP研究較多，但對成人與兒童間對比分析較少。本文旨在探討在伴有腎損害的HSP中成人與兒童在臨床特點等方面的差異以及皮損與腎臟損害是否具有相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集四川省人民醫院2017年1月至2018年12月診治的165例HSP合并腎臟損害住院患者的臨床資料。納入標準：符合 2010年歐洲抗風濕病聯盟與兒童風濕病國際試驗組織、歐洲兒童風濕病協會診斷標準[4]：可觸性(必要條件)紫癜(非血小板減少性)并伴以下至少任何一條：①彌漫性腹痛；②組織病理：典型白細胞碎裂性血管炎，伴有明顯IgA沉積，或增生性腎小球腎炎伴有明顯IgA沉積；③關節炎和/或關節痛；④腎臟受損表現(血尿和/或蛋白尿)，或腎臟活檢明確。排除標準：其他非紫癜性腎損害的患者，住院資料保存不完整者。其中成人組80例(年齡≥18歲)，兒童組85例(年齡<18歲)。

1.2 方法記錄兩組患者在流行病學特點、臨床表現、實驗室檢查、腎臟病理等方面的差異以及皮損程度、面積與腎損害的關系。紫癜損傷程度評分標準[5]：①紫癜直徑≤3 mm且無中央壞死潰瘍者記1分，3～5 mm且無壞死潰瘍者記2分，>5 mm無壞死潰瘍者記3分，紫癜伴有壞死潰瘍者記4分。紫癜累及面積評分標準[6]：分雙小腿及雙足、雙上肢、雙大腿、腰臀部、其他共5個部位，累及1個部位記1分，2個部位記2分，3個及以上部位記3分。根據ISKDC和中華醫學會兒科分會腎臟病學組制定的標準，將腎小球病理分為I～VI級[7]：I級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生：Ⅲ級：系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成和(或)節段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)；Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變；V級：病變同Ⅲ級，>75%的腎小球伴有上述病變；Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。

1.3 統計學方法采用SPSS 20統計軟件分析。定性資料采用相對數描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisherχ2檢驗。定量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。相關性采用Spearman秩相關。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學特點本組年齡4～77歲，成人組年齡(42.5±17.5)歲，兒童組年齡(11.4±3.5)歲。兩組患者在性別、發病季節和誘因上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兒童組和成人組合并腎損害HSP患者的發病特點和可能誘因 [n(%)]

2.2 臨床特征所有患者皆出現過皮膚紫癜，首發癥狀也以皮疹最為常見，大多數患者皮疹無明顯自覺癥狀。成人組較兒童組更易出現高血壓以及關節疼痛；兒童組較成人組更易出現腹痛、惡心嘔吐的消化道癥狀以及關節腫痛，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者首發癥狀、皮膚癥狀以及鏡下血尿、蛋白尿、水腫的腎損害表現和腹瀉、便血的消化道癥狀差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兒童組和成人組合并腎損害HSP患者的臨床特征 [n(%)]

2.3 實驗室檢查及腎臟病理兒童組白細胞計數(WBC)升高、血小板計數(PLT)升高及抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高更常見；成人組血清IgA升高更多見，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者實驗室檢查中尿常規中隱血、蛋白、超敏C反應蛋白(hsCRP)、紅細胞沉降率(ESR)、血清IgE、補體C3、血漿纖維蛋白原濃度(FIB)、D二聚體、腎臟病理分級及免疫熒光差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兒童組和成人組合并腎損害HSP患者的實驗室檢查及腎臟病理 [n(%)]

2.4 皮膚損害與腎臟損害的相關性分析紫癜損傷程度與尿常規中隱血程度以及病理分級有一定相關性(P<0.05)，而紫癜累及面積與腎臟損害相關指標未見明顯相關性(P>0.05)，見表4。

表4 皮膚損害與腎臟損害相關性

3 討論

HSP是最常見的兒童系統性血管炎[8]，本病在成人中也不少見。腎臟受累是HSP最嚴重且影響預后的癥狀。研究表明[9]兒童與成人HSP患者比為2～3∶1，而本研究伴腎損害患者的兒童與成人占比約為1∶1，分析原因可能與成人腎損害發生率更高[10]以及選擇偏倚有關。本研究發現兒童和成人都更好發于男性，且發病季節多分布于秋、冬、春季，夏季少見，這與文獻報道一致[11，12]。大部分患者無明顯誘因，呼吸道感染病史是其可能的主要誘因[13]。目前HSP的病因和發病機制尚不完全清楚，普遍認為與感染、疫苗接種、食物藥物因素、遺傳因素有關[14]。

本研究中所有患者皆出現過紫癜或瘀點，皮疹是最常見的首發癥狀及主訴，大部分患者無明顯自覺癥狀。兩組患者腎臟受累主要表現為蛋白尿和血尿，成人組高血壓需與年齡相關性高血壓相區分，腎臟損害往往比較隱匿，多系住院后通過尿常規發現。兒童組更易出現消化道癥狀，主要表現為腹痛。而成人組出現關節疼痛的占比更高，關節受累多見于下肢大關節，關節癥狀具有自限性，部分患者在病程中可自行緩解。

實驗室檢查中發現，兒童組更易出現WBC、PLT、ASO升高，成人組更易出現血清IgA水平升高。本研究中兩組患者最常見腎臟病理分級為III級，其次是II級，與相關研究一致[15]。所有腎臟活檢患者腎臟免疫熒光皆可見IgA沉積，兩組都以IgA+IgM沉積型最常見。腎臟活檢可以幫助了解腎臟病變及損傷情況，可在一定程度上判斷患者的預后。對于成年患者來說，腎臟受累率較兒童高，且易混淆的其他類型血管炎發病率也更高，因此對于持續性腎損害的成年HSP患者行腎臟病理活檢更加重要。

本組病例在皮損的紫癜損害程度和累及面積與腎臟損害的相關性分析中發現，紫癜損傷程度與鏡下血尿及病理分級有一定相關性，紫癜損害程度越大者腎臟損害可能也越重。而在紫癜累及面積與相關腎損害指標并未發現相關性。

綜上，兒童和成人HSP在臨床特征、實驗室檢查上具有不同特點，紫癜皮損程度和腎臟病理分級有一定相關性。本研究為單中心研究且由于回顧性分析本身的局限性，使取得的結論與國內外相關報道有一定偏差，下一步可擴大樣本量，進行前瞻性的多中心的進一步深入研究分析。