ICU轉出患者及家屬遷移應激的研究進展

李忻宇，閔麗華，謝彩霞，文紅英

(1.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610072)

重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit，ICU)是為重危患者提供最佳護理，有針對性的監(jiān)測供給的專業(yè)科室，隨著患者病情穩(wěn)定且不需要持續(xù)監(jiān)護和生命維持時，患者將會轉入普通病房繼續(xù)治療。據(jù)文獻報道，患者從ICU轉至普通病房，會給患者和/或家屬帶來壓力，這種由于轉科帶來的壓力被被稱為“遷移應激”[1]。遷移應激不僅影響患者的健康及康復，同樣對患者家屬帶來一系列生理及心理的影響，影響家屬的照顧能力，甚至造成患者的不良轉歸[2]。目前，國內(nèi)外學者越來越關注ICU轉出患者及家屬的遷移應激，針對此開展了一系列干預措施并取得了一定成效，但是受國內(nèi)醫(yī)療護理現(xiàn)狀的影響，干預措施的有效性、科學性及可行性還有待進一步研究。本文通過文獻回顧，在CNKI、維普、萬方、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中檢索“遷移應激”、“轉科壓力”、“轉科焦慮”、“transfer anxiety”、“transfer stress”、“translocation anxiety”、“relocation anxiety”、“relocation stress”等關鍵詞，了解國內(nèi)外關于ICU轉出患者及其家屬遷移應激的研究現(xiàn)狀，并綜述遷移應激的概念，產(chǎn)生原因，影響因素及干預措施，為國內(nèi)改善ICU轉出患者及家屬遷移應激的進一步深入開展提供參考。

1 概念及理論基礎

1976年學者Lethbridge發(fā)現(xiàn)患者從冠心病監(jiān)護室(coronary care unit，CCU)轉入普通病房后會出現(xiàn)身體不適和焦慮行為[3]，1986年學者McGonigal發(fā)現(xiàn)患者從ICU轉至普通病房，會因失去安全的護理環(huán)境和依賴的醫(yī)護人員而出現(xiàn)焦慮，并將此焦慮定義為轉移焦慮[4]”。1992年學者Bokinskie發(fā)現(xiàn)ICU轉出，給家屬同樣帶來情緒困擾，并產(chǎn)生焦慮、恐慌等[5]。1992年北美護理診斷將這種因環(huán)境改變，再加上健康狀況不佳引發(fā)的身心、社會適應能力等方面的失調(diào)而感到的煩躁、焦慮、壓抑、孤獨或恐懼等正式定義為RSS(Relocation Stress Syndrome)[6]，被國內(nèi)學者翻譯為遷移應激綜合征或轉科壓力綜合征[7，8]。2015年HyunSoo將患者家屬的遷移應激分為分離焦慮、識別變化、病情危重和擔憂4部分[9]。遷移應激的理論基礎來源于Meleis轉移理論，該理論指出患者從ICU轉移至普通病房，是一個過渡時期，過渡期患者可能會遭受功能喪失、疼痛、焦慮及精神錯亂等癥狀，患者及其照顧者對即將面臨的情況和轉運過程中的角色沒有做好充好準備[10]。

2 遷移應激的產(chǎn)生原因

2.1 患者及家屬沒有為ICU轉移做好充分準備研究表明，由于患者和家屬沒有足夠的關于患者ICU轉移的信息，無法為患者的ICU轉移做好充分準備，會對即將面臨的轉移感到焦慮、不知所措[11]。目前ICU資源仍然較為緊張，若因突發(fā)事件導致患者非計劃內(nèi)的被迫轉移，患者及家屬沒有充裕的時間為ICU轉移做好準備，將對突如其來的ICU轉移感到不確定以及恐慌[12]。

2.2 認為患者仍然病重，需要持續(xù)的監(jiān)護和密切的關注李文莉等研究表明，部分家屬表示希望在ICU的安全環(huán)境中繼續(xù)治療，擔心普通病房會不利于患者康復[13]。Enger的研究發(fā)現(xiàn)，從護士角度，部分從ICU轉移的患者習慣于監(jiān)護室的全面監(jiān)測，并在這種持續(xù)全面的監(jiān)測中找到安全感，被將這類患者形容為“典型的ICU患者”[14]。

2.3 患者和家屬所處的治療及護理環(huán)境和程序的改變患者從ICU轉出后，缺少了ICU密集的監(jiān)護和照護，“一對一”的ICU護理將變成“一對多”的普通護理，患者和其家屬會因為普通病房護士的減少、醫(yī)護人員對患者關注度的下降以及監(jiān)護儀器的缺乏感到心理落差和不安，甚至對其普通病房的治療和護理效果產(chǎn)生質疑[15]。由于普通病房的護理環(huán)境以及護理程序改變，認為沒有得到預期的關注且需求沒有被滿足，同時陌生的病房環(huán)境讓他們感到不安和無助[16]。

2.4 患者家屬擔心不能勝任照顧者角色普通病房由于醫(yī)護人員配置及患者病情趨于穩(wěn)定，需要患者家屬協(xié)助承擔輔助照護患者的能力。患者家屬缺乏照顧患者的經(jīng)驗，對于自己的照顧技能不肯定，擔心自己不能勝任照顧者角色，加之ICU轉出患者病情復雜，家屬不了解患者病情信息等感到困難和壓力[12]。

3 影響遷移應激的相關因素

3.1 一般人口學因素①性別：研究表明，女性患者及女性家屬的遷移應激明顯高于男性，這可能因為女性面對壓力時，其承受能力和適應能力普遍較男性差[17，18]。②年齡：周松等研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡越小，家屬對于ICU轉移的壓力越大，遷移應激水平越高，這可能由于患者年齡小，家屬會產(chǎn)生過度擔心和過高的康復期望[19]。

3.2 社會因素①社會支持與應對方式：Cypress在其文獻綜述提出，患者和家屬的社會支持與個人面對壓力的應對能力均能對其遷移應激產(chǎn)生影響[20]。這可能較好的社會支持能使個體獲得較多的情感及經(jīng)濟支持，而應對方式能影響個體對ICU轉移事件的看法，積極應對方式的個體更多地認為ICU轉移意味著患者疾病好轉，是一積極的正性事件[21]。②文化水平和收入情況：研究表明，文化水平程度較高，經(jīng)濟收入較好的患者及家屬ICU遷移應激較小，這可能因為文化程度高的個體獲取信息及知識能力較強，收入水平直接影響了經(jīng)濟壓力[18]。

3.3 臨床因素①轉移時機：夜間和無預料的轉移會對患者ICU的轉移造成較大的遷移應激，這可能由于夜間及無預料的轉移可能讓醫(yī)療機構，患者及家屬對ICU轉移沒有做好充分準備[22]。②ICU入住時間： 患者入住ICU的時間對患者及家屬的遷移應激產(chǎn)生較大影響，這可能與ICU的入住時間一定程度上反映了患者的病情嚴重程度有關[17，22]。③醫(yī)患溝通情況：研究表明，轉科時醫(yī)患之間不完整不成功的溝通將增加患者及家屬ICU轉出的遷移應激水平，良好的醫(yī)患溝通有助于讓患者和家屬認為病房醫(yī)護人員仍然了解患者病情[23]。

4 改善患者及家屬遷移應激的干預措施

4.1 過渡護理計劃ICU的轉移破壞了ICU治療與護理的連續(xù)性。醫(yī)護人員的減少和監(jiān)護設備的撤去將給患者及家屬帶來不安，甚至影響患者轉出后的護理安全[24]。Yun通過制訂過渡護理計劃用于神經(jīng)外科ICU轉出的患者及家屬，結果顯示，過渡護理計劃雖不能改善患者及家屬的遷移應激和護理負擔，但是能提高患者和家屬的ICU出科準備度，且隨著時間的推移，患者和家屬的遷移應激與護理負擔改變較觀察組更顯著，說明過渡護理計劃能縮短ICU患者和家屬的遷移應激改善時間，并在較短時間能家屬的護理負擔得以改善[25]。周月萍將“安全·支持·合作”過渡期護理模式運用于ICU轉出患者中，結果證實該模式提高了過渡期患者的護理質量及家屬和接診人員的滿意度，減少了患者的負性情緒，并降低了患者72 h小時重返ICU率及平均住院時間，一定程度上改善了臨床治療結局[26]。趙靜等通過對ICU腫瘤患者家屬實施遷移計劃模式，有效改善患者家屬的遷移應激，減少其焦慮程度，并提高家屬對于患者的照顧能力有[7]。目前，過渡護理計劃的具體實施多是通過分階段對ICU轉出患者及家屬進行干預，但是實施過程中，由于實施轉科的三階段干預的主導者多為護士，患者及家屬多為被動參與，積極性還尚缺乏，且過渡護理計劃的具體內(nèi)容多是自行設計，科學性還有待考證，研究對象多為外科ICU轉出的患者及家屬，對專科重癥患者及家屬的針對性不強，加之沒有反饋機制，無法根據(jù)患者和家屬的需求進行持續(xù)性改進。

4.2 轉科護士/聯(lián)絡護士的使用ICU聯(lián)絡護士最早于1998年由澳大利亞建立，是指為ICU轉出患者提供連續(xù)性護理服務的臨床護理專家，主要任務是為ICU轉出患者及家屬提供過渡期護理服務，協(xié)助患者及家屬從ICU過渡到普通病房，并為初級醫(yī)療人員和病房護士在照護ICU轉出患者中提供指導與協(xié)助[27]。Jodaki的研究可見，ICU聯(lián)絡護士顯著降低了心臟術后患者ICU轉移至普通病房的焦慮水平，提高護理質量和患者安全，提高患者和家屬的滿意度[27]。肖樂樂等運用ICU聯(lián)絡護士在改善ICU轉出患者和家屬的心理狀況、降低護理不良事件發(fā)生率及ICU非計劃重返率，縮短患者ICU住院時間及總住院時間等方面起到明顯效果[28]。但是目前針對ICU聯(lián)絡護士的定義、選拔及職責范圍尚未明確，特別是國內(nèi)ICU聯(lián)絡護士的建立及使用還尚在探索階段。

4.3 信息干預信息的缺乏，特別是ICU轉移前，患者和家屬的信息缺乏將嚴重影響ICU轉移后患者和家屬的遷移應激[11]。Hyeonto通過文獻回顧和訪談制訂遷移信息指南用于神經(jīng)外科監(jiān)護室轉出的患者家屬，結果顯示對患者及家屬的轉移性焦慮無明顯改善，但是明顯提高了患者家屬的教育滿意度[29]。Lee等針對ICU轉出患者家屬制訂教育手冊，結果顯示能改善ICU轉出患者家屬的遷移壓力，但對家庭負擔水平的改善并不明顯[30]。雖然患者和家屬明確表示，ICU轉出前缺乏信息會使他們對轉移事件感到焦慮，并對普通病房的護理感到困惑和不滿，但是目前國外關于信息干預對ICU轉出患者和家屬的遷移應激干預研究效果尚不明確，且信息干預的方法也不一致，國內(nèi)尚沒有使用信息干預手段對ICU轉出患者及家屬的遷移應激進行干預研究。

5 小結

隨著重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)學的成功不僅僅是讓患者恢復身體健康，同時需要讓患者和家屬心理健康。從ICU轉出，患者和家屬將存在一定程度的轉科壓力，并引起一系列負性事件，如影響患者生理心理等方面不利于患者康復，使家屬過度緊張，影響其做出正確醫(yī)療決策和照顧患者能力，增加普通病房的醫(yī)護人員的醫(yī)療護理壓力，增加不良事件的發(fā)生和醫(yī)患矛盾的風險等。

ICU遷移應激的干預研究國外主要采取過渡期護理計劃、ICU聯(lián)絡護士和信息干預，但是干預效果并不統(tǒng)一，且對于某些特殊專科疾病的危重患者及家屬缺少針對性。ICU遷移應激的干預研究國內(nèi)多采用過渡期護理計劃和ICU聯(lián)絡護士，但是隨著ICU停留時間越來越短和國內(nèi)護理人員的緊缺，這兩種方法較難以在國內(nèi)大范圍推廣和借鑒，而信息干預如使用書面信息小冊子能在一定程度上減少ICU停留時間和護理人員的限制。信息干預的研究方法及結果在國外方法尚不一致，國內(nèi)暫無信息干預對ICU轉出患者及家屬遷移應激的影響研究，國內(nèi)是否可以通過信息干預如使用書面信息手冊來緩解ICU轉出患者及家屬的遷移應激有待考證，同時如何保證ICU轉出患者及家屬能夠集中精力閱讀書面信息也是需要考慮的重要因素。因此，結合我國國情和特點，亟需護理人員尋求更多更有效更科學更可行的干預措施來改善ICU轉出患者及家屬的遷移應激。