超聲引導下持續股神經阻滯在全膝關節置換術后的應用效果

陳新桃，魏淑英

(郾城區人民醫院 麻醉科，河南 漯河 462000)

全膝關節置換術指用人工生物材料置換膝關節中已被破壞的骨和軟骨，是目前臨床上解決嚴重膝關節病變的常用手術，主要用于經保守治療效果不顯著或無效、日常生活活動受限及嚴重膝關節不穩、疼痛、畸形者[1]。但手術具有一定的創傷性，會引起一系列機體應激反應，造成免疫功能下降，增加術后感染或腫瘤復發的風險[2]。本研究旨在探討超聲引導下持續股神經阻滯在全膝關節置換術后的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月在郾城區人民醫院接受全膝關節置換術的70例患者，采用抽簽法將患者分為對照組和觀察組，每組35例。對照組：男19例，女16例；年齡60～78歲，平均(68.38±3.67)歲；體質量指數(body mass index，BMI)23～26 kg·m-2，平均(24.56±0.52)kg·m-2。觀察組：男20例，女15例；年齡62～75歲，平均(68.26±3.08)歲；BMI 24～26 kg·m-2，平均(24.68±1.06)kg·m-2。兩組患者性別、年齡、BMI比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經郾城區人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)符合《骨關節炎診療指南(2018年版)》[3]診斷標準；(2)無絕對手術禁忌證。排除標準：(1)連續使用鎮痛藥物4周以上；(2)合并免疫系統疾病；(3)心肝腎功能不全；(4)合并精神疾病。

1.3 鎮痛方法兩組患者均接受喉罩下全身麻醉。對照組接受靜脈自控鎮痛：手術進行到縫皮操作時，首先靜脈給予負荷劑量為0.05 g芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298)，術后連接電子自控鎮痛泵，2 mL·h-1為背景劑量，15 min為鎖定時間，PCA為每次2 mL。觀察組接受超聲引導下持續股神經阻滯鎮痛：采用超聲對患者進行股神經定位和標記，在超聲引導下刺入穿刺針，當抵達股神經附近后，注入3.75 g·L-1的鹽酸羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463)20 mL，邊回抽邊注藥，然后將穿刺針針芯拔除，置入導管，超聲引導下注入少量生理鹽水，以明確導管位于股神經周圍，并固定好導管；術后連接電子自控鎮痛泵，5 mL·h-1為背景劑量，30 min為鎖定時間，PCA為每次5 mL。

1.4 觀察指標(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[4]評估患者術后1、24、48 h的靜息疼痛程度和動態(伸屈膝)疼痛程度，滿分為10分，分值越高表明疼痛越嚴重。(2)血清炎癥因子：于術前1 d、術后6、24、48 h收集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r·min-1，10 min)，取上清液保存于-20 ℃溫度中待測，采用全自動生化分析儀和試劑盒(深圳晶美生物技術有限公司)、酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白(C reactive protein，CRP)和白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)不良反應：包括頭暈頭痛、呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、胸悶。

2 結果

2.1 疼痛程度術后1、24、48 h觀察組同時間同狀態下VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較分)

2.2 血清炎癥因子術前1 d，兩組CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術后6、24、48 h兩組血清CRP水平均高于術前1 d，IL-6水平均低于術前1 d，且術后6、24、48 h觀察組CRP水平均高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；術后6、24、48 h 兩組IL-6水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較分)

2.3 不良反應對照組皮膚瘙癢1例，頭暈頭痛1例，惡心嘔吐1例，呼吸抑制1例，胸悶2例，不良反應發生率為17.14%；觀察組惡心嘔吐1例，頭暈頭痛1例，不良反應發生率為5.71%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=1.270，P=0.133)。

3 討論

隨著對膝關節生物力學研究的深入、假體材料的改進以及手術技術的進步，全膝關節置換術已成為臨床較為成熟的一種手術，可解除關節疼痛，糾正畸形，恢復膝關節活動的穩定性及靈活性，改善患者生活質量[5]。術后疼痛是急性傷害性疼痛，若不能得到有效的控制，將會引起一系列不良影響，可增加冠心病患者心肌梗死風險，導致肺通氣量減少，引起相關肺部并發癥等[6-7]。此外，術后急性傷害性疼痛還可轉變為神經病理性疼痛等，導致感覺異常、疼痛高敏以及抑郁、焦慮等不良心理情緒，影響手術預期效果，故全膝關節置換術后多種模式的鎮痛已被廣泛應用于臨床。

本研究結果顯示，術后1、24、48 h觀察組同時間同狀態下VAS評分均低于對照組，且不良反應發生率較低，由此可見，連續股神經阻滯鎮痛效果優于靜脈自控麻醉，且安全可靠，其原因在于靜脈自控鎮痛是全膝關節置換術后最常用的鎮痛方式，通過靜脈連續輸注鎮痛藥物維持機體血藥濃度處于最低有效劑量，具有起效快、操作簡單、效果可靠的優點，但因個體差異，鎮痛藥物很難精確計算，從而使靜脈自控鎮痛過程中出現惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，因此靜脈自控麻醉的應用存在一定的局限性[8]。連續骨神經阻滯鎮痛可過阻斷上行傳導的疼痛，從而減輕疼痛應激反應，可以阻斷膝關節前方較大區域疼痛的上行傳導。CRP是一種急性反應蛋白，主要由干細胞分泌而來，是機體炎癥反應的重要標志物，在感染發病早期水平會迅速升高，并在短時間內達到峰值，因此該因子水平可作為評定機體炎癥反應的指標[9]。IL-6是機體受到炎癥刺激后由T、B淋巴細胞、單核巨噬細胞等分泌的細胞因子，一旦機體受到感染后，3 h內血循環中IL-6達到高峰，因此IL-6水平可用于評定患者炎癥反應以及免疫功能狀態。本研究結果顯示，觀察組術后6、24、48 h CRP水平均較對照組低，表明超聲引導下持續股神經阻滯麻醉對炎癥反應有抑制作用，可減輕術后炎癥反應。但該方式為有創技術性操作，要求較高的操作水平和設備支持，容易出現穿刺部位血腫、感染情況[10]。由于本研究納入樣本量較少，結果存在一定的局限性，需加大樣本量進一步證實結果的可靠性。

綜上所述，對全膝關節置換術患者術后采用超聲引導下持續股神經阻滯效果確切，鎮痛效果顯著，可減輕炎癥反應，促進患者快速康復，值得臨床推廣應用。