改良側入式腹膜外剖宮產術在初產婦分娩中的應用

李俊玲

(中牟縣婦幼保健院 婦產科，河南 鄭州 451450)

剖宮產是常見產科手術，可有效解決難產、妊娠并發癥等產科問題[1]。側入式腹膜外剖宮產術是常用剖宮產手術方式，可避免術中腹腔器官受到干擾，相較于腹膜內剖宮產術，具有術后反應小、腹痛輕、腸蠕動恢復快、腸粘連風險低等優勢，對處理異常分娩有積極意義[2]。但根據臨床應用狀況其仍有不足之處，主要表現為技術要求高、操作難度大，尤其是術中分離膀胱，稍有不慎，極易導致剝離面滲血，形成血腫，且還可損害輸尿管、膀胱，造成術后血尿，甚至感染等，不利于術后恢復[3]。隨著剖宮產術式不斷發展與完善，各術式優劣不一，仍有不足之處。本研究選取76例中牟縣婦幼保健院擬行剖宮產術初產婦，旨在分析改良側入式腹膜外剖宮術的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中牟縣婦幼保健院2018年5月至2019年5月收治的76例擬行剖宮產術的初產婦，依照手術方式分為改良側入組和常規側入組，各38例。改良側入組年齡21～31歲，平均(25.48±2.16)歲；孕周38～43周，平均(40.28±0.94)周；15例胎兒窘迫，12例胎位異常，11例骨盆狹窄。常規側入組年齡20～32歲，平均(26.32±2.66)歲；孕周37～42周，平均(39.98±0.87)周；14例胎兒窘迫，11例胎位異常，13例骨盆狹窄；兩組一般資料(孕周、年齡、剖產原因)比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經中牟縣婦幼保健院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準納入標準：(1)初產婦，符合剖宮產手術指征；(2)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、腎功能障礙；(2)合并凝血功能障礙、子宮惡性病變；(3)合并手術禁忌證；(4)合并前置胎盤、盆腔包塊史、胎盤早剝、先兆子宮破裂。

1.3 治療方法兩組初產婦術前均常規調整飲食、休息時間等，接受硬膜外麻醉。

1.3.1常規側入組 接受側入式腹膜外剖宮產術，于腹壁恥上做橫切口，逐層切開腹壁至腹橫筋膜，打開腹橫筋膜達膀胱右側緣，推開膀胱左邊脂肪堆，分離腹膜外間隙，暴露膀胱左側緣、腹壁下靜脈及腹膜反折所圍三角區；薄層筋膜上剪一小口，可見宮頸前筋膜，由小口分離反折腹膜、膀胱后壁至宮頸前筋膜對側下段邊緣，翻轉膀胱；暴露膀胱、反折腹膜交界，雙手上下撕牽，分離膀胱、反折腹膜，下推膀胱并以拉鉤牽引，充分暴露子宮下段；子宮下段做切口，向兩側擴至10 cm左右，破膜，娩出胎兒、胎盤，清潔宮腔，縫合子宮，復位膀胱，閉合切口。

1.3.2改良側入組 接受改良側入式腹膜外剖宮產術，下腹正中做縱向切口10 cm左右，切開皮膚，分離腹直肌；顯露腹膜，外拉左側腹直肌，顯露膀胱側窩脂肪堆；分離膀胱前筋膜、側窩脂肪組織、腹橫筋膜，顯示反折腹膜、膀胱左側緣；腹膜反折下1.5 cm處以血管鉗將宮頸前筋膜提起，做切口(2 cm左右)于三角區上疏松結締組織處，伸入示指、中指，左右滑動，切開結締組織腹橫筋膜、下段肌層，增大膀胱腹膜間隙并將腹膜、膀胱頂游離，充分顯現子宮下段；剖宮取胎兒，縫合子宮方法同常規側入組。

1.4 觀察指標(1)術中出血量、胎兒娩出時間、手術時間。(2)下床時間、進食時間、肛門排氣時間。(3)采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)評估兩組術后2 d疼痛情況。分值為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重。疼痛程度：VAS評分<4分，不影響正常休息，活動時感受到輕微疼痛為輕度；VAS評分≥4分且<7分，影響正常休息，需用鎮痛藥為中度；VAS評分≥7分，疼痛劇烈，無法正常休息為重度。(4)并發癥(術后尿血、娩頭困難)發生情況。

2 結果

2.1 手術指標兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與常規側入組比較，改良側入組胎兒娩出時間、手術時間均較短，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 術后恢復情況改良側入組肛門排氣時間、進食時間、下床時間均短于常規側入組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 疼痛情況術后2 d改良側入組輕度疼痛率高于常規側入組，重度疼痛率低于常規側入組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛情況比較[n(%)]

2.4 并發癥改良側入組1例娩頭困難；常規側入組2例術后尿血，3例娩頭困難。改良側入組并發癥發生率[2.63%(1/38)]與常規側入組[13.16%(5/38)]比較，差異無統計學意義(χ2=1.627，P=0.202)。

3 討論

隨著近年來醫學技術進步，人們生活水平提升，剖宮產術逐漸發展為產科主要分娩方式，但由于行剖宮產術涉及到產婦、新生兒，故臨床應及時選擇科學、合理剖宮產方式，以降低并發癥發生率，預防感染等情況發生，改善預后[4]。

側入式腹膜外剖宮產術是產科常用手術方式，有利于產婦術后胃腸功能恢復，抑制腸粘連發生，但由于無法充分暴露子宮下段，易發生娩頭困難，導致子宮切口損傷，影響胎兒順利娩出，延長胎兒娩出時間、手術時間[5]。改良側入式腹膜外剖宮產術簡化膀胱側三角區的辨認，能迅速進入主題，與傳統側入式腹膜外剖宮產術相比，能縮短手術時間[6]。此外，其可擴大子宮、膀胱間隙，充分暴露子宮下段，有利于胎兒順利娩出，縮短手術時間，減少損傷，緩解疼痛，促進術后恢復。其次，由于在腹膜外行子宮切開，全部手術操作位于腹膜外，可避免血液、胎糞、羊水進至腹腔，防止宮腔內容物溢出，降低腹腔感染發生風險[7]。本研究結果顯示，改良側入組手術時間、胎兒娩出時間、肛門排氣時間、下床時間、進食時間均短于常規側入組，說明改良側入式腹膜外剖宮產術可縮短初產婦手術時間，促進胎兒娩出，加速術后恢復。改良側入組術后輕度疼痛率高于常規側入組，重度疼痛率低于常規側入組，提示改良側入式腹膜外剖宮產術可緩解初產婦產后疼痛。同時，行改良側入式腹膜外剖宮產術還需注意：(1)確保手術操作者經驗豐富、動作熟練，降低無法探查盆腔器官影響；(2)切開子宮前充分考慮子宮下段長度，有利于充分暴露子宮下段，順利娩出胎兒；(3)宮頸前筋膜打開后快速分離宮頸前筋膜、膀胱后壁，盡量縮短手術時間，減輕損傷[8]。

綜上，初產婦接受改良側入式腹膜外剖宮產術有利于縮短手術時間，促進胎兒娩出，緩解產后疼痛，加速術后恢復。