負壓封閉引流技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥在下肢長骨骨折髓內釘固定術后感染患者中的應用

李孝凱，張燕輝

(1.開封東原康復醫院 骨二科，河南 開封 475400；2.通許縣人民醫院 骨科，河南 開封 475400)

下肢長骨骨折是骨科常見骨折類型，髓內釘固定術是目前主要治療方法。研究發現，受手術時間、骨折程度等因素影響，髓內釘固定術后感染時有發生，發生率為1%～14%，且在術后骨折不愈合患者中，感染發生率高達30%左右[1]。近年來，隨著抗感染技術的發展，負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥逐漸被應用于術后感染治療中，對促進創面愈合具有重要作用。基于此，本研究探討VSD技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥在下肢長骨骨折髓內釘固定術后感染患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取開封東原康復醫院2017年5月至2019年5月收治的88例下肢長骨骨折髓內釘固定術后感染患者，均接受髓內釘固定術治療，排除相關藥物過敏及細菌培養呈陰性者，采用隨機數表法將其分為對照組和觀察組，各44例。對照組：男25例，女19例；年齡19～72歲，平均(44.01±8.72)歲。觀察組：男26例，女18例；年齡18～69歲，平均(42.12±8.33)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經開封東原康復醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 接受手術清創后常規局部換藥。手術清除感染病灶，常規局部換藥治療，留取感染灶膿性分泌物行細菌培養，并進行耐藥性分析，針對性選取抗生素治療，至感染控制。

1.2.2觀察組 接受VSD技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥治療。對局灶進行慶大霉素持續灌洗；徹底清創，并切除炎性瘢痕組織及壞死組織；維持患肢良好力線，拆除原有固定，根據情況可安裝單臂外固定支架；根據創面大小、形狀安裝合適VSD裝置，負壓海綿填充缺失組織，利用絲線縫合周邊，生物貼膜包扎釘道口；吸引器檢查負壓裝置有無漏氣，是否能正常工作；連接病床中心負壓裝置，以17～60 kPa負壓持續吸引；密切觀察引流情況，若發現漏氣現象，及時處理；5～7 d后將VSD裝置打開，檢查深部腔隙是否存在炎性滲出，肉芽組織生長情況，并行肉芽組織細菌培養；對于引流及肉芽生成良好者行無張力縫合，對于難以直接關閉創口者待肉芽組織生長滿意后行皮瓣轉移、植皮處理，對于感染灶軟組織缺失嚴重者，可行骨搬移術或皮瓣移植。

1.3 觀察指標(1)治療效果：包括換藥次數、創面閉合時間、創面上皮化時間、感染控制時間及住院時間。(2)血清表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)：采集4 mL靜脈血，高速離心取血清，采用免疫印跡法測定EGF水平，采用放射免疫法測定TNF-α水平。(3)復發情況：隨訪6個月，統計復發率。

2 結果

2.1 治療效果觀察組創面閉合時間、創面上皮化時間、感染控制時間及住院時間均短于對照組，換藥次數少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 血清EGF、TNF-α水平治療前，兩組血清EGF、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組血清EGF水平均較治療前升高，TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組EGF水平高于對照組，TNF-α水平低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清EGF、TNF-α水平比較

2.3 復發情況隨訪6個月，對照組失訪2例，觀察組失訪11例。對照組復發6例，再次清創，并行慶大霉素持續灌洗換藥，創面愈合良好，且顏色正常；觀察組復發1例，再次清創覆蓋后，創面愈合良好，顏色正常，且表面平坦。觀察組復發率[2.38%(1/42)]低于對照組[18.18%(6/33)]，差異有統計學意義(χ2=5.04，P=0.025)。

3 討論

近年來，臨床通常在清創處理后采用慶大霉素持續灌洗換藥治療，雖可減輕感染癥狀，但多數患者存在深部感染，需排出膿液，為肉芽組織形成創造有利條件[2]。VSD技術是近年來新興感染處理方式，采用內含引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫敷料，填充缺損感染灶或覆蓋局部皮膚，以軟化創面，再利用生物半透膜封閉，使其成為相對封閉空間，確認無漏氣后連接負壓源，通過可控負壓充分引流，可快速清除壞死組織及滲出物，對促進創面愈合具有重要作用[3]。研究指出，在VSD引流中配合慶大霉素持續灌洗可降低血凝塊堵塞風險，且抗生素在感染創面控制方面具有顯著效果，兩者聯合有助于加速感染控制，促進創面愈合[4]。本研究發現，觀察組創面閉合時間、創面上皮化時間、感染控制時間及住院時間均短于對照組，換藥次數少于對照組，可見VSD技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥療效顯著。有研究報道，單純慶大霉素持續灌洗換藥治療，因局部清創不徹底，骨折術后感染患者感染復發率較高，增加二次治療風險，不利于術后早期功能恢復[5-6]。本研究發現，觀察組復發率低于對照組，原因主要在于：VSD技術可通過敷料將吸引負壓平均分布于整個感染灶，將污染物及微生物連同組織液一同吸入密封引流裝置，可完全清除促細菌生長的污染物和培養基，有助于避免交叉感染；負壓引流可促進局部微循環，加快組織水腫消退，促進組織快速修復；結合慶大霉素持續灌洗，可增強局部抗感染能力，降低感染復發風險。此外，術后感染存在嚴重炎癥反應，炎癥因子TNF-α水平升高[7-8]，本研究發現，治療后觀察組血清TNF-α水平低于對照組，可見VSD技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥可減輕炎癥反應，觀察組血清EGF水平高于對照組，EGF屬于一種生長因子，可促進靶細胞的DNA合成及有絲分裂，其水平升高可加速組織生長，促進創口愈合，提示VSD技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥能加快感染控制。

綜上所述，VSD技術聯合慶大霉素持續灌洗換藥可減輕炎癥反應，加快感染控制，促進皮膚組織生長，縮短住院時間，術后感染復發率低，是治療下肢長骨骨折髓內釘固定術后感染的有效方法。