基于PDCA循環的EBM+PBL法在腎內科住院醫師規范化培訓中應用

王雪榮 王德光 劉桂凌 張晶晶 李丹丹

近年我國實施住院醫生規范化培訓，主要目的是促使規培住院醫師掌握常見病診治思路。住院醫生雖然掌握一定的理論知識，但不能聯系臨床實際，缺乏臨床思維訓練，從而容易造成誤診，難以制定正確治療方案。腎臟內科的多種腎小球疾病診療教學，需結合腎臟病理制定方案，不易理解和掌握，導致學員學習主動性降低。臨床思維培訓是醫生解決問題的關鍵，但是，臨床上常采用傳統LBL教學方法，學員分配給帶教老師，教師針對具體臨床問題進行講解，住院醫師常處于被動學習狀態，學習積極性差，不利于臨床思維培養。PBL教學方法以問題為基礎，但是學員臨床經驗不足，單一使用PBL方法難以形成良好臨床思維能力[1～4]。循證醫學（EBM）思維方法已受到醫學教育重視，其對問題提供最佳的證據，能更好地解決臨床問題。目前EBM聯合PBL教學法在臨床帶教中應用較少，EBM未見在腎內科規培中應用[5]。因此，本研究將EBM+PBL教學法用于規培生的臨床帶教，并使用PDCA循環模式針對教學中存在的問題進行持續質量改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年-2020年在腎內科規培住院醫生為研究對象，隨機分為實驗組和對照組。實驗組學員采用以PDCA為基礎的EBM+PBL教學模式，對照組學員采用傳統的LBL方法。

1.2 研究方法 首先，腎內科制定住院醫師的教學計劃，以便臨床教學活動的順利開展。住院醫師在腎內科規培期間，將其隨機分為實驗組和對照組。①實驗組：學員入我科后，需進行日常的臨床工作與學習。首先建立QQ群，提前1周教師把教學中重難點內容發到聯絡群。針對本次教學需掌握的疾病，結合臨床案例提出5～7個問題（PBL）。學員分組針對已經提出的不同問題進行文獻查閱，找出最佳EBM證據。在上課期間，教師簡要回顧本次教學的重難點知識，引導學員補充病史，提出診斷及依據，并完成鑒別診斷，分析治療原則和注意事項，討論疾病最新的診治進展。最后帶教老師總結規培醫師診治過程中存在的問題，合理部分給予表揚，不足之處及時糾正。②對照組：采用傳統教學（LBL）為主，所有學員在入科后隨帶教老師進行常規臨床工作和學習，以教師講授為主。講授內容包括疾病定義，流行病學特點，臨床表現，診斷和鑒別診斷，治療進展等。若學員有問題，可隨時提問，老師予以解答。

1.3 教學效果評價 主要包括臨床教學質量調查（專業理論知識、實踐技能操作考核成績）、臨床教學滿意度調查。兩組學員理論知識考試采用相同的試卷，試卷中均包括臨床案例分析題。理論考試滿分100分，技能操作均為常見內科操作，滿分100分。本研究以問卷方式對學員進行滿意度調查。調查內容包括：課程設計合理性，能否提高學習興趣，臨床操作掌握度，理論知識的理解和掌握度，分析和解決臨床問題能力5個方面，每項內容5分，滿分25分。

1.4 考核后分析、總結 根據理論、技能考核成績和教學滿意度調查結果，對以上各階段教學情況進行總結分析，歸納成功經驗形成臨床教學標準。針對教學中不足之處，重新修改教學計劃，下周期教學中反復強調、引導，便于學員掌握。

1.5 統計學方法 本研究使用SPSS 17.0統計軟件分析數據，正態分布數據采用x ±s表示，兩組比較用t檢驗。非正態分布數據用中位數（25%，75%位數）表示，兩組間比較采用非參數分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員理論和技能成績比較 實驗組學員理論考試成績及技能考試成績均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 兩組學員教學滿意度比較 實驗組學員的教學滿意度為（21.52±1.61）分，對照組滿意度評分為（18.86±1.93）分，實驗組學員的教學滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組學員理論、技能成績及滿意度調查結果比較

3 討 論

既往臨床教學過程中，常采用傳統床邊教學方法，針對具體患者，講述疾病臨床表現。該教學模式不能很好調動學員積極性，學員被動接受知識，教學效果不盡如人意。PBL教學針對學員提出問題進行解答，有利于學員提高解決問題能力。但規培醫生缺乏臨床經驗，?？浦R點零碎，單一使用PBL教學模式不容易形成系統臨床思維[6～7]。在教學過程中，我們結合病例提出相關問題，有利于學員理論聯系實際，但如果學員自學能力差，會影響學習的效率。因此，我們通過PDCA循環模式對教學中存在不足予以持續質量改進。

PDCA循環模式是由美國專家提出的，現成為有效的質量管理和改進工具。PDCA分如下幾步：首先制定教學計劃（Plan），隨后執行教學計劃（Do），檢查教學效果（Check），并持續改進教學中存在的問題（Action），總結并提出整改計劃。教師根據上述反饋結果，對不容易掌握的知識點進行反復講解和強調，利于學員更好掌握相應知識點。單一用PBL教學方法不能很好解答臨床問題，我們結合EBM方法，培養規培學員查閱文獻和解決問題能力。促使學員熟悉疾病最新研究進展，獲得終身學習的能力。并通過PDCA循環的模式，進行可持續的質量改進。本研究發現，在PDCA循環模式下采用EBM +PBL教學方法，教學效果顯著優于傳統的LBL教學方法，更利于規培住院醫師掌握腎臟內科的理論知識，解決腎臟內科患者臨床問題，調動學員的學習積極性，并培養學員查閱文獻，可提高學員理論知識和技能掌握度，提高學員解決臨床問題能力。

基于PDCA循環基礎上的EBM+PBL教學方法促使學員熟知所學疾病最新診治進展，通過分組討論、查詢文獻可提高學員解決臨床問題的能力，有一定的推廣價值。該項目不需要特殊儀器設備，僅采用QQ通訊方法，操作簡單，易推廣。