以崗位勝任力為導向的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的研究

黃榮彩 蔣 品 張 勇 李潔華 唐海沁

培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生是我國目前醫(yī)療改革的重中之重[1]。全科醫(yī)生的培養(yǎng)在全科醫(yī)學的發(fā)展中顯得尤為重要。但是受限于目前大多數落后的教學方法，現今絕大部分教學方法還是填塞式教學，這樣培育出的學生思維定式、思路刻板，難以形成較強的邏輯與臨床思維能力[2～3]。國外的全科醫(yī)師的培訓更加注重對全科醫(yī)生思維方面的訓練[4]，值得借鑒，比如：CANMEDS（Canada Medical Education Direction System，加拿大醫(yī)學會）框架、可信任的活動（Entrustable Professional Activities, EPAS）、標準化病人（Standardized Patients, SP）、ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會）、RCGP（英國皇家全科醫(yī)師學會）等國外的考核評價體系等應用，能夠加強師生之間的溝通與交流，誘發(fā)學員獨立思考的能力以及臨床思維的建立[5～6]。有多項研究與調查表明在培訓中應該實時給予住院醫(yī)師直接、及時的反饋[7]。臨床培訓也顯示應將反饋視為有效臨床教學的重要原則之一。持續(xù)的正反饋與整個培訓的結果聯系密不可分[8]。

本研究針對近一年參與規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生、帶教老師開展了問卷調查，針對全科醫(yī)生培訓過程的教學方法的多角度、多層面的干預進行效果分析，對全科醫(yī)生培訓前后的臨床崗位勝任力進行對比并綜合評價，為今后開展全科醫(yī)學人才培養(yǎng)提供對策與建議，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018-2019年在全科醫(yī)學科完成規(guī)范化培訓的60名學員和該科醫(yī)師為對象進行新病人病史采集前后的問卷調查，收集問卷合計120份，培訓學員的基本資料見表1。每次參加問卷統(tǒng)計分析的學員共有60名，其中一年級的有15名，二年級的有24名，三年級的有21名。住培醫(yī)師共有40名，碩士研究生共有20名。所有收集的問卷調查，其中參與評分的初級職稱的老師占有22份，中級職稱占18份，高級職稱占20份。每次搜集的病例中，病人年齡在60歲以下（包括60歲）的有20位，60歲以上的是40位。患者患有的疾病診斷少于3個（包括3個）是10例，多于3個的占50例。

表1 培訓學員的基本資料

1.2 調查方法 收集近一年在我院全科醫(yī)學科完成規(guī)范化培訓學員的基本資料、問診的綜合評價（醫(yī)療面談、體格檢查、溝通技巧、臨床判斷能力、人文關懷、整體表現等）、前后入科技能考試的操作評價，以及帶教老師針對全科規(guī)范化培訓醫(yī)生的前后問診以問卷調查量表的方式進行的打分評價，最終對結果進行評價并分析。

1.3 結果評價方法 評價方法主要是以CANMEDS為基礎，以Mini-CEX、DOPS等新型評估工具進行評分。CANMEDS是針對經過多年的探索和完善的加拿大的全科醫(yī)師的培訓制度—一套系統(tǒng)化、規(guī)范化和科學化的教學及考核評價反饋體系,主要包括全科醫(yī)生培養(yǎng)目標所需的7種崗位勝任力和4個基本原則[9～12]。CANMEDS框架將4個基本原則整合于不同的崗位勝任力中。以CANMEDS為基礎，分別針對理論考核和技能考核設立考核評價標準，出科理論考核使用MCQs，技能考核應用Mini-CEX和DOPS評估量表進行考核，通過臨床技能帶教施行分步帶教法教學來評價和考評住院醫(yī)師的綜合能力。

1.4 干預方法 本次干預過程中帶教老師的教學指導以崗位勝任力為導向，主要包括以下7個內容：面談技巧、體格檢查、專業(yè)素質、臨床判斷、溝通能力、組織效能、整體表現。在教學中帶教老師針對被考核醫(yī)師對患者問診處理的過程中進行多方面、多層次的綜合評分，并進行點評與建議，再對考核表進行評分。在考核評分之后，帶教老師針對評分結果可以重點教學，待學員出科前再次考核。在過程考核過程中應用多種評價工具對學生學習進行反饋,根據評價目的、培訓項目等不同，采取不同的評價工具對學生臨床教學活動評價，采用調查問卷以量表形式對在我科規(guī)范化培訓的學員前后問診情況的結果進行培訓效果的評價。依據教學指導的7個內容，分別評分并將每個方面分為待提高、合格和優(yōu)秀，綜合每一項累計各項得分合計為優(yōu)、良、差（除最后一項整體表現不累計總分外，其余各項累計總分：待提高不加分，合格每項計1分，優(yōu)秀每項計1.5分，0～3分為差；3.5～6分為良；＞6分為優(yōu)秀）。

1.5 質量控制 在考核開始前對所有參與教學評價活動的帶教老師進行集體培訓，使帶教醫(yī)生能夠對Mini-CEX評分的評分要點等掌握扎實[13]。針對全科規(guī)培醫(yī)生考核評價環(huán)節(jié)，對我科的帶教老師集體進行關于考核打分的評分標準培訓并進行模擬考核，避免評分標準不統(tǒng)一，分數數值波動過大，確保帶教老師已熟練掌握并明確調查目的。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用EPIDATA軟件進行數據錄入和校對，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計分析數據，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

培訓后學員總體得分中優(yōu)秀人數明顯增多，優(yōu)秀率上升明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。培訓結束時，從量表考核得分優(yōu)秀率顯著升高情況可以看出教學效果良好。以往規(guī)培學員形成性評價多采用出科筆試、病歷書寫和帶教教師填寫出科評價表方式，前兩種方式客觀性好，便于痕跡化管理，但是缺乏對學員臨床能力的綜合考核；填寫出科評價表注重痕跡化管理，但缺乏量化指標，評價不夠客觀。此次新型評價方法具有靈活、可行性高、效果好的優(yōu)點。另外，更注重在考核結束時的及時評價和反饋，使被考核者—學員在操作結束后能及時得到帶教老師的評價和反饋，能夠發(fā)現不足，前后對比可加深印象。

表2 培訓前后學員得分優(yōu)秀率的比較（例）

3 討 論

3.1 全科醫(yī)學規(guī)范化培訓可以直接提高臨床能力 全科醫(yī)學科完成規(guī)范化培訓后，學員的得分上升明顯。比較以往的帶教模式，可以更加充分地了解自己的不足與缺點，在第二次的問卷調查病史采集的時候，基本上均能避開之前的錯誤，并能更加注意到人文關懷和語言溝通。這恰恰是全科醫(yī)生不同于專科醫(yī)生，需要著重培養(yǎng)的方面。

3.2 不足與改進措施 不同的評價老師的評分不具有均一性。同一位老師面對不同的病人也難以保證有同樣的標準，也無法保證病人病情診斷的均一性，存在偏差。教師評價的一致性是考核中實際運用中的難點，且參與問卷調查的全科醫(yī)生來自于不同的年級，有不同的學習經歷及背景，有的是有工作經驗的，有的是剛剛入學的一年級新生，在評分上未制定更詳細的標準。所以在評價時不僅需要進行集體培訓，還需要在實際運用中積累經驗，才能對受試者做出較為客觀的評價。

4 結 論

以CANMEDS為基礎的多種教學方法的直接干預，針對性個體化的施教方式不僅能提高全科醫(yī)生在我科的臨床診療能力，還對考核手冊上明確規(guī)定需要掌握的疾病的診斷與鑒別加深個人理解，直接提高臨床工作的勝任力，有利于全科醫(yī)生思維的建立與培養(yǎng)，這在大力發(fā)展全科醫(yī)學、需要優(yōu)質的全科醫(yī)生的今天，是值得鼓勵與推薦的。