上肢骨折手術患者右美托咪定輔助臂叢神經阻滯的效果

黃海亮 張莉萍 唐朝亮 殷相友

上肢骨折是臨床常見骨折類型，對于移位明顯和骨折嚴重者需要行手術復位內固定治療。大多數患者對手術均抱有明顯的緊張和焦慮情緒，術中容易引起血流動力學波動，影響手術的安全性。因此，選擇適宜的麻醉方法來穩定術中血流動力學和減輕手術應激反應，是臨床麻醉需要解決的問題。常規全身麻醉雖能有效鎮痛，但存在鎮靜過度的問題，有一定麻醉風險[1]。臂叢神經阻滯麻醉在上肢手術中應用廣泛，具有操作簡單、起效快和鎮痛效果好等優點，且對機體呼吸及循環影響小，但也存在著阻滯不全以及患者在清醒狀態下手術容易緊張等問題，需要進一步用藥鎮靜[2]。右美托咪定靜脈用藥可產生良好的鎮靜、鎮痛和抗交感作用，有助于提升麻醉效果[3]。本研究擬評價上肢骨折手術患者右美托咪定輔助臂叢神經阻滯的麻醉效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年3月-2019年12月在我院骨科手術治療的50例橈骨骨折手術患者隨機分為兩組。觀察組25例，男16例，女9例，年齡20～60歲，平均年齡（41.4±9.5）歲；對照組25例，男14例，女11例，年齡20～59歲，平均年齡（41.1±9.3）歲。所有患者均經X線或CT檢查確診為橈骨骨折，均行切開復位內固定術治療。其中，重物擠壓傷9例，高空墜傷7例，摔傷18例，交通事故傷16例。排除嚴重心肺功能不全，合并全身感染、意識或精神障礙、麻醉藥物過敏等。對比兩組患者的年齡、性別和手術方法等資料，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均常規禁食禁水8 h，入室后監測血壓、心率及血氧飽和度，常規開放健側上肢靜脈通道，給予面罩吸氧。對照組單行臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥位，頭部偏向健側，在超聲引導下使用平面內進針穿刺法行肌間溝臂叢神經阻滯，高頻探頭視窗下尋找C5-7，緩慢穿刺進針，分別于C7神經根下方、C5-7內外側以及上方，回抽無腦脊液、血液或氣體后，注入0.3%羅哌卡因（國藥準字H20061065）25 mL，超聲直視下觀察藥物彌散，10 min后測試麻醉效果，良好后開始手術[2]。在此基礎上，觀察組使用右美托咪定（國藥準字H20110097），負荷劑量0.8 μg/kg，于10 min內完成，之后維持0.2 μg/kg/h的劑量，直至術畢前10 min停止[4]。

1.3 觀察指標 記錄感覺神經阻滯起效時間和維持時間；記錄術中止血帶不耐受患者例數；切皮后10 min MAP和HR變化；記錄術后首次發生疼痛時間和術后鎮痛效果持續時間以及補救性鎮痛藥物帕瑞昔布鈉使用劑量。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者感覺神經阻滯指標的比較 臂叢神經阻滯聯合右美托咪定患者麻醉起效時間短于單純臂叢神經阻滯患者，而阻滯維持時間長于單純臂叢神經阻滯患者，見表1。

表1 兩組患者感覺神經阻滯指標的比較（± s，min）

表1 兩組患者感覺神經阻滯指標的比較（± s，min）

組別 n 起效時間 維持時間觀察組 25 10.6±1.8 684.3±31.8對照組 25 12.3±2.1 468.7±29.5 t 3.07 24.85 P 0.0035 ＜0.0001

2.2 兩組患者圍術期MAP及HR的比較 兩組患者麻醉前以及術畢時平均動脈壓以及心率變化無明顯差異，而臂叢神經阻滯聯合右美托咪定患者切皮后10 min平均動脈壓以及心率明顯低于單純臂叢神經阻滯患者，見表2。

表2 兩組患者圍術期MAP及HR比較（±s）

表2 兩組患者圍術期MAP及HR比較（±s）

MAP(mmHg) HR(次/min)麻醉前 切皮后組別 n 10 min 術畢 麻醉前 切皮后10 min 術畢觀察組 2583.6±7.9 82.2±5.8 83.2±6.5 80.5±6.2 78.9±7.1 80.8±7.2對照組 2583.9±7.6 97.8±7.2 82.7±6.8 80.8±6.4107.6±7.480.3±7.5 t 1.10 8.44 0.27 0.17 13.99 0.24 P 0.28 ＜0.0001 0.79 0.88 ＜0.0001 0.81

2.3 兩組患者術中止血帶不耐受例數比較 臂叢神經阻滯聯合右美托咪定患者術中止血帶不耐受例數顯著少于單純臂叢神經阻滯患者，見表3。

表3 兩組患者術中止血帶不耐受例數的比較 例(%)

2.4 兩組患者術后疼痛情況的比較 臂叢神經阻滯聯合右美托咪定患者術后首次發生疼痛時間較單純臂叢神經阻滯患者滯后，而且術后維持鎮痛時間長于單純臂叢神經阻滯患者，見表4。

表4 兩組患者術后疼痛情況的比較（± s，min）

表4 兩組患者術后疼痛情況的比較（± s，min）

組別 n 術后首次發生疼痛時間術后鎮痛效果持續時間觀察組 25 567.4±36.5 1010.3±67.8對照組 25 436.7±26.2 962.9±50.4 t 14.54 2.81 P＜0.0001 0.0072

2.5 兩組患者術后補救性鎮痛藥物帕瑞昔布鈉使用劑量的比較 臂叢神經阻滯聯合右美托咪定患者術后鎮痛維持時間較長，需要補救性鎮痛藥物帕瑞昔布鈉劑量顯著低于單純臂叢神經阻滯患者，見表5。

表5 兩組患者帕瑞昔布鈉使用劑量的比較（± s，mg）

表5 兩組患者帕瑞昔布鈉使用劑量的比較（± s，mg）

組別 n 帕瑞昔布鈉觀察組 25 36±21.6對照組 25 76±15.3 t 7.56 P＜0.0001

3 討 論

神經阻滯是常用的局部麻醉方法，對機體呼吸及循環影響小，能維持術中生命體征相對穩定，術后并發癥發生率低，在臨床應用廣泛。臂叢阻滯麻醉在上肢手術中廣泛開展，是上肢骨折手術的首選麻醉方法。傳統臂叢神經阻滯方法需要麻醉醫師依靠患者體表解剖標記進行定位進行盲探穿刺，對肥胖或有解剖變異患者盲探穿刺法可能會導致麻醉阻滯失敗。近年來，超聲的普及，大幅提高臂叢神經阻滯的成功率，并降低了神經損傷等嚴重并發癥[2]。

患者在臂叢阻滯麻醉下手術，術中因保持清醒狀態，對手術的恐懼和焦慮可導致術中血流動力學波動，引發心率加快和血壓升高，對于老年或者合并有心腦血管疾病患者極易誘發心腦血管并發癥[5]。因此，需要聯合靜脈用藥抑制術中應激反應及穩定血流動力學。全身麻醉雖能達到良好的鎮痛鎮靜效果，但在插管及拔管時給患者的刺激較大，且術后容易引發劑量依賴性呼吸抑制，并不是上肢手術的最佳選擇。骨科手術中止血帶的應用可使出血明顯減少，術野更清晰，降低出血相關的圍術期并發癥。然而，上肢由于止血帶的壓迫會使局部缺血，令患者產生疼痛、躁動和出汗等不耐受現象[6]。其產生疼痛的機制可能是由于激活了外周傷害性感受器和神經干軸索以及神經C類纖維，從而激活脊髓背角交感神經系統，增加了兒茶酚胺類物質的釋放[4]，此時使用阿片類鎮痛藥物效果較差，且會增加呼吸抑制的風險[7]。

右美托咪定屬于高選擇性以及高效α2受體激動劑，顯著抑制交感神經功能，產生良好的鎮靜、鎮痛及抗焦慮作用，也無需氣管插管，有助于減輕手術應激反應，穩定血流動力學。臂叢神經阻滯復合右美托咪定，能抑制止血帶不耐受的發生率，且不會對呼吸產生抑制[4]。與其它鎮靜劑相比，右美托咪定不僅鎮靜效果好，也容易被喚醒，不易產生藥物成癮性。另外，右美托咪定通過作用于藍斑核2腎上腺素能受體，不僅抑制疼痛信號傳導，還可以抑制神經纖維突觸前膜P物質和肽類物質釋放，以及抑制抵抗羅哌卡因的C類神經纖維，從而使得神經阻滯更加完善，起效更快[8～9]。有研究報道，右美托咪定通過抑制神經纖維超極化陽離子流，從而延長局麻藥阻滯時間[10]。本研究結果顯示，觀察組患者行臂叢阻滯聯合右美托咪定顯著提高了鎮痛及鎮靜效果。在感覺神經阻滯效果，術中維持MAP及HR穩定，術中止血帶耐受情況以及術后鎮痛持續時間方面均優于對照組，表明右美托咪定對交感神經興奮性有良好的抑制效果，有效維持了血流動力學穩定，且能協同臂叢神經阻滯，降低術后補救性鎮痛藥物使用劑量。

綜上所述，右美托咪定與臂叢麻醉應用于上肢骨折手術的麻醉效果確切，鎮痛及鎮靜良好，維持了術中血流動力學穩定，改善了術中止血帶耐受情況，延長了鎮痛持續時間，值得在臨床推廣使用。