強化社區醫生對老年高血壓患者規范化管理的效果觀察及分析

吳 英 馮 莉 徐和平 李雙鳳 楊敏華

（1、海寧市人民醫院，浙江 海寧3144001；2、海寧市硤石街道社區衛生服務中心，浙江 海寧3144002；3、海寧市海洲街道社區衛生服務中心，浙江 海寧3144003）

高血壓不僅是發達國家，也是發展中國家主要的公共健康問題。目前我國高血壓患者已達2 億人以上[1]，其中60 歲以上老人的占比更高，占患者總量的60%-70%，成為我國當前嚴重危害老年人健康的重大疾病。據流行病學調查統計，我國高血壓患者普遍存在知曉率、確診率、控制率低的“三低”問題，以及發病率、致殘率、致死率高的“三高”問題[2]。社區醫院是我國高血壓患者就診的主要場所[3]，因此，解決我國高血壓患者的“三高三低”問題，重點在于社區患者的規范化管理，對社區醫生強化老年高血壓患者的規范化管理才是改善高血壓控制現狀的有效措施。本項目經過為期2 年的實施，充分利用我們縣域醫院承上啟下的優勢，與省級聯動，通過社區責任醫師簽約，建立系統穩定的健康管理檔案，進行持續規范化管理，我們發現社區老年高血壓患者控制效果顯著，說明在基層開展高血壓的規范化管理，制定適宜的高血壓管理方案是切實可行的，有效改善了老年高血壓患者“三高三低”問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017 年10 月至2019 年9 月海寧市硤石街道社區衛生服務中心和海洲街道社區衛生服務中心老年高血壓患者356 人，納入標準：根據《中國高血壓防治指南》，符合診斷標準，年齡>60 歲的原發性高血壓患者。排除標準：年齡<60 歲的高血壓患者，明確繼發性高血壓，合并急性心梗、腦梗、腦出血等危急重癥患者，不愿入組患者。入組的365 名患者中，所有患者在規范化管理前血壓均未控制，能配合規范化管理流程定期隨訪的共267 人，不能配合規范化管理流程定期隨訪的共89 人，經過2 年的觀察，對患者血壓控制率，心腦血管疾病發病率進行統計分析。

1.2 方 法

對所有入組規范化管理患者采取以下管理方法：

（1）建立患者健康檔案：完善患者個人信息、健康體檢表日常生活習慣、生活方式、飲食偏好、性格特征、對高血壓的認知度、用藥情況、血壓測量數值。

（2）進行健康教育：每月開設健康大講堂，進行高血壓相關知識宣教，不良生活方式干預及個體化用藥指導。

（3）完善管理系統：定期電話隨訪和家訪，每月和患者約見一次，對患者進行全面評估，包括心理評估，飲食和運動管理詳細了解并掌握患者的血壓控制情況、伴隨癥狀或疾病，更改治療方案。

（4）加強社區教育管理：上級醫院心血管專家到社區坐診高血壓?？崎T診、舉辦高血壓相關知識講座，以及師帶徒方式提高社區管理能力。

1.3 觀察指標

血壓波動情況、服藥依從性、生活質量評分

1.4 統計學方法

2 結 果

項目進行期間入組的356 名患者中，可配合社區簽約醫師進行規范化管理的267 人，其中212 人血壓控制滿意，55 人血壓控制不滿意，隨訪過程中出現新發現糖尿病4 人，腦梗4 人，心梗2 人。不能配合規范化管理的患者共89 人，其中60 人血壓控制滿意，29 人血壓控制不滿意，新發現糖尿病2 人，出現腦梗5 人，心梗2 人。規范化管理患者高血壓控制率79.4%，未經規范化管理患者血壓控制率67.42%，可發現經規范化管理的患者血壓控制率顯著高于未經規范化管理的高血壓患者。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]/（±s）

表1 兩組一般資料比較[n(%)]/（±s）

組別例數（n）性別年齡（歲）血壓控制滿意血壓控制不滿意男女規范化管理未經規范化管理267 89 149 57 118 32 72.02±8.93 70.52±9.35 212 60 55 29血壓控制率（%）79.40 67.42

表2 兩組入組后血壓變化比較（±s）

表2 兩組入組后血壓變化比較（±s）

組別例數（n）收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）規范化管理未經規范化管理267 89入組前159.8±11.5 159.7±11.6入組后133.8±8.5 140.7±8.9入組前98.8±8.4 97.7±8.3入組后83.1±6.7 88.8±6.6

表3 兩組并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

在該項目的開展過程中，首先，由我院中高級職稱專家組成的高血壓病專家組，用講座、授課、門診、帶教等方式到社區，挑選社區骨干醫生進行規范化培訓，把當前最先進、最規范的高血壓病診治理念傳達到并落實到基層，全面提高社區醫師高血壓病的防治水平，提高社區醫生對高血壓治療的同質化、規范化管理。同時，在社區開展高血壓病患者教育、健康講座、義診、健康手冊發放等方式，很好的建立起健康宣教橋梁，提高高血壓病患者對高血壓病健康知識的了解，改變不良生活方式，增強患者依從性，達到高血壓患者的自我管理，把高血壓規范化管理落實。高血壓社區規范化管理具體內容包括：（1）健康教育，主要包括幫助患者正確了解高血壓的發生發展規律，充分認識自我保健在防治高血壓中的重要性，努力掌握自我鍛煉，優化生活方式對實際技能，與醫生主動配合，提高依從性，并由被動的依從型轉變為主動的參與型[4]。（2）非藥物療法，主要指生活方式的改善，指導患者養成良好科學的行為習慣；高血壓防治指南均指出，任何水平的高血壓患者，都應當適當改善生活方式[5]，具體包括指導患者合理膳食，控制體重，體育鍛煉，戒煙，限酒、平衡心理等。（3）規范化藥物治療，根據不同患者疾病史特點合理選擇用藥，督促其規范服藥，定期接受病情評估，即使調整用藥。（4）規范化管理，對高血壓病人進行上述三方面內容的規范化管理，在本社區簽約責任醫師基礎上，進行一對一定期隨訪管理，對高血壓而言屬于三級預防的范疇，但對于腦卒中、冠心病等屬于積極的一級預防，可減少心腦血管疾病發生，改善生存質量，還能降低疾病經濟負擔[6-8]，故對高血壓病人進行規范化的疾病管理是非常重要。

結合本項目試驗數據結果，項目開展后共有入組患者356 名，可配合社區簽約醫師進行規范化管理的267 人，其中212 人血壓控制滿意，血壓控制率79.4%，未經規范化管理患者共89 人，其中60 人血壓控制滿意，血壓控制率67.42%。強化規范化社區管理能有效提高血壓控制率。黃佩華[9]通過對高血壓病人進行社區綜合干預，高血壓患者血壓控制率由干預前的40.9%增加到88.5%，結果有統計學意義。同時，針對社區全人群的健康教育及高血壓患者的規范化管理，對高血壓的知曉率、確診率有大幅改善[10]，有效減少發病率、致殘率、致死率[11]。

目前我國大力推行醫共體醫療模式及分級診療制度，與絕大部分高血壓患者進行長期醫療接觸的醫生集中在社區基層醫院，強化社區醫生高血壓規范化管理，對社區基層醫生進行高血壓診治規范化培訓，把當前最先進、最規范的高血壓病診治理念傳達到基層，全面提高基層醫師對高血壓病的防治水平，提高社區醫生高血壓規范化管理的理念，能有效控制患者的血壓水平，提高高血壓患者的知曉率、確診率及控制率，有效控制心腦血管病的危險因素，減少靶器官的損害，降低心腦血管病的發病率、致殘率和致死率[11]。有利于改善國民的健康狀況，減少醫療負擔。

項目開展至今，目前入組患者數量尚不多，仍需持續擴大樣本量，充分發揮縣域醫共體模式，將更多高血壓患者納入規范化管理流程，充分利用社區簽約責任醫師模式，將高血壓患者的管理長期規范化。在患者的管理過程中，我們發現不能配合規范化管理的患者數量仍較多，這方面還有很大的努力空間，后續我們將爭取聯合醫療機構、民政、教育、新聞媒體等相關部門，共同參與，繼續合作開展全民高血壓健康宣教，簡化高血壓隨訪流程，提高患者依從性等，以不斷強化社區醫生對高血壓管理的規范化為基礎，積極應用于日常臨床工作，達到高血壓患者血壓有效控制的目的，持續推進本項目把高血壓的“三高”減下來、“三低”提上去的初衷，對促進社區人群健康和提高生活質量有重大意義。