活血解郁湯聯合針刺四花穴對腦卒中后抑郁癥患者血漿5-HT、DA和NE的影響

楊謙，陳楠

(1.新疆烏魯木齊市市中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000；2新疆醫科大學附屬第四中醫醫院，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中后抑郁癥是一種常見的情感障礙性疾病，表現為情緒低落、睡眠障礙、焦慮恐懼、自我認同感低，伴有身體不適、悲觀自閉、懶于活動等，是常見的腦血管病并發癥，臨床研究表明，約有40%～50%的腦卒中患者伴有抑郁[1]。由于患者語言障礙，表達能力減弱，導致發病隱匿，不易被察覺，在負性情緒下，患者可能出現自殘，治療依從性降低，甚至出現輕生念頭[2]。因此，對于腦卒中后抑郁癥的治療，除了關注腦卒中病變本身外，還須關注患者的負性情緒改變。中醫學對中風的治療早有記載，對包括現代醫學的腦梗死、腦出血等疾病，在臨床實踐中取得豐富的經驗，特別是中藥及針刺治療中風的后遺癥、并發癥具有良好的臨床療效[3]。筆者認為缺血性中風后抑郁癥的主要病機之一是氣虛血瘀肝郁，在臨床上使用自擬活血解郁湯聯合針刺治療中風后抑郁癥，可取得良好療效,本研究就活血解郁湯聯合針刺四花穴治療腦卒中后抑郁癥患者的療效進行觀察，并研究其對血漿報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2019年3月新疆烏魯木齊市市中醫醫院及新疆醫科大學附屬第四中醫醫院收治的符合納入標準的腦卒中后抑郁癥患者135例，按照隨機數字表隨機分為觀察組、西藥組及對照組，每組各45例。兩組患者的性別、年齡、病程、疾病類型比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

中風及郁證的中醫診斷參照國家中醫藥管理局組編的《中醫病證診斷療效標準》的辨證及診斷標準[4]。

1.2.2 西醫診斷標準

腦卒中診斷標準參照《神經病學》(第8 版)有關腦梗死以及腦出血的診斷標準[5]，并經CT或MRI確診。抑郁診斷標準參照《CCMD-3 中國精神障礙分類及診斷標準》(第3版)[6]中有關腦器質性精神障礙癥狀標準，且漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分>8分。

1.3 納入標準

1)符合以上腦卒中及抑郁的中西醫診斷標準；2)本次卒中為首次發病，且病程在2周～1年內；3)意識清楚，無失語及嚴重認知障礙；4)近2周內未受過抗腦卒中后抑郁治療； 5)患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

1)既往有抑郁癥或精神障礙者；2)有其他原因引起的顱內病變者(如顱腦感染、腫瘤、外傷等)；3)合并嚴重心、肝、腎、造血系統等疾病及惡性腫瘤者；4)意識障礙或嚴重后遺癥，不能配合治療及指標評估者；5)依從性差患者。

1.5 治療方法

觀察組給予活血解郁湯聯合針刺治療。口服自擬活血解郁湯，組方: 柴胡10 g，當歸尾12 g，地黃20 g，赤芍10 g，紅花10 g，桃仁12 g，麩炒枳殼10 g，甘草10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，黃芪20 g，郁金10 g，香附10 g，山茱萸10 g。每日1劑，先用熱水浸泡30 min，水煎 200 mL，早晚各服用100 mL。針刺選用四花穴：雙膈俞穴、雙膽俞穴，定位根據《針灸治療學》[7]，同時辨證進行補瀉手法，得氣后留針30 min，每天1 次，每周5次。以上4周為1個療程，共治療3個療程。

西藥組給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名：黛力新，生產廠家：丹麥靈北制藥有限公司，批號：H20171104)，每日1片，晨起頓服。4周為1個療程，共治療3個療程 。

對照組不予中藥針刺治療及藥物治療，只給予安慰劑。

1.6 觀察指標

1.6.1 抑郁程度評估

采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[8]評定患者的抑郁程度，HAMD評分采用5 級評分法，得分越高表明患者的抑郁程度越嚴重。

1.6.2 生活質量評估

采用SF-36生活質量調查表從患者的生理功能、精神狀態、社會功能、情感職能、治療滿意度等方面評定患者的生活質量，得分越高表明患者的生活質量越高。

1.6.3 血漿5-HT、DA、NE 濃度

3組患者均在入組第1天、第3個療程結束后第1天于清晨空腹采取靜脈血2 mL，置于轉速為3 000 r/min的離心機上離心15 min，取血漿上層透明液，存留在-20 ℃環境中備測。使用Japan SHIMADZU生產的高效液相色譜儀(型號：LC-10A)及Sigma-Aldrich公司生產的耗材進行高效液相色譜法檢測5-HT、DA和NE水平。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 血漿5-HT、DA、NE水平變化

3組治療前血漿5-HT、DA、NE水平比較無明顯差異，經相應處理后，觀察組和西藥組患者血漿5-HT、DA、NE水平均較治療前明顯增高(均P<0.05)，且觀察組和西藥組治療后血漿5-HT、DA、NE水平優于對照組，觀察組5-HT、DA水平優于西藥組(P<0.05)，對照組治療后無明顯差別(P>0.05)。具體見表2。

表2 3組治療前后血漿5-HT、DA、NE水平變化比較

2.2 HAMD評分比較

治療前3組HAMD評分比較無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組及西藥組患者的HAMD評分均下降，且明顯低于對照組(P<0.05)，同時觀察組的HAMD評分低于西藥組(P<0.05)。具體見表3。

表3 3組治療前后HAMD評分比較分)

2.3 生活質量情況比較

3組患者治療前生理功能、精神狀態、社會功能、情感職能、治療滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經相應治療后，觀察組及西藥組患者的各項評分均有所提高，且明顯高于對照組(P<0.05)。同時，觀察組治療后評分比西藥組提高更為明顯(P<0.05)，尤其是精神狀態、社會功能、情感職能方面，觀察組評分顯著比西藥組高(P<0.05)，差異具有統計學意義。具體見表4。

表4 3組生活質量評分情況比較分)

3 討論

腦卒中后抑郁癥是常見的腦血管病并發癥，腦卒中后抑郁癥多發于腦卒中后的2個月～1年的恢復期內，屬于繼發性抑郁。因腦卒中發病較急，發病后往往留有不同程度的后遺癥，使患者喪失勞動能力，生活質量降低，增加了患者軀體和精神上的痛苦[9]。患者面對突如其來的改變，由原來的行動自如變成生活不能自理，使患者難以接受，就會產生焦慮恐懼心理、無用感、自卑感，同時對預后的康復程度難以把握，使患者對預后產生恐懼、消極、煩躁的心理反應，對疾病出現片面地夸大的認識，再加上怕增加家庭的經濟負擔，拖累家人以及患者對生活滿意度降低等因素促發腦卒中后的抑郁癥[10]。腦卒中后抑郁癥主要表現為消極悲觀、興趣減退、情緒低落、易激惹、自責、淡漠焦慮等，而不良情緒的增加又加重患者體內植物神經功能的素亂，會出現頭暈無力，精神不振等癥狀，嚴重影響腦卒中患者的康復及日常生活質量。腦卒中后抑郁癥容易導致患者的治療依從性降低影響機體功能康復，同時增加卒中復發風險，甚者引發輕生的行為[11]。故對于腦卒中后抑郁癥患者除了治療腦梗死、腦出血等腦血管病變外，還應積極干預疾病帶來的抑郁癥狀。現代醫學研究認為[12]，腦血管意外后抑郁是由于部分情緒中樞及情緒傳導通路受損，導致5-羥色胺等腦內生化遞質減少而引發的抑郁。故本研究選用觀察血漿5-HT、DA、NE水平變化以研究各組的療效。

現代醫家認為腦卒中后抑郁癥屬于“中風”與“郁證”的范疇，其病因多為七情內傷、肝郁氣滯，氣機逆亂、腦髓失調等，導致氣血陰陽失調而致患者情志不遂及肢體功能障礙。目前對于中風后抑郁癥的認識還沒有統一的標準，其證型更是紛繁多樣。筆者認為缺血性中風后抑郁癥的主要病機之一是氣虛血瘀肝郁，治療應以活血補氣、疏肝解郁為主[13]。筆者臨床上使用自擬活血解郁湯聯合針刺四花穴治療中風后抑郁癥，可取得良好療效。其中活血解郁湯，主要由血府逐瘀湯加疏肝解郁藥柴胡、郁金、香附、山茱萸等組成，其中當歸尾、赤芍、紅花、桃仁、川芎具有通泄血滯、祛瘀通絡的功效。當歸尾具有活血又不傷血，能夠化瘀養血；赤芍又兼泄血分郁熱，川芎行氣化瘀，合用補臟腑經絡營衛之氣的黃芪，可使一身之氣充足、血行通暢、瘀血消散而不傷正氣。郁金疏肝理氣、行氣解郁，《本草備要》云郁金可 “瀉血、破郁、行氣、解郁”[14]；柴胡調達肝氣、疏肝解郁，香附既通利三焦、解六郁，又擅長解郁寬中，三者合用使肝氣得以疏理，氣機通暢。以上諸藥合用起到活血化瘀、疏肝理氣、行氣解郁的功效。

針刺作為中醫傳統治療疾病的重要手段之一，目前已廣泛用于中風后抑郁癥的治療，且經研究發現其療效顯著。臨床研究表明，針刺可調節神經遞質，同時可以改善腦血流，興奮下丘腦達到促進神經功能康復[15]，此外，針刺還激發腦中5-HT的釋放，增加機體內5-HT及去甲腎上腺素的含量從而發揮抗抑郁的作用[16]。本研究選用針刺四花穴治療，首先四花穴是由雙膈俞穴、雙膽俞穴組成，“四花”穴首次提出于《骨蒸病灸方》中，但是該書已經丟失。《外臺秘要》為現存記載該穴的最早醫學著作，當時在雙膈俞穴、雙膽俞穴四處同時實施起火灸法，尤如四朵紅花盛開故命名為“四花”。四花穴具有寬胸利膈、疏肝解郁、養陰清熱等作用。其中膈俞穴，位于心俞與肝俞之間，為八會穴之血會，可調節全身氣血，具有活血化瘀、寬胸利膈、調節氣血作用[17]，《循經考穴編》記載：“膈俞主諸血癥妄行及產后敗血沖心。”膽俞內應于膽，附之于肝，為膽腑經氣輸注的穴位，主升清降濁，疏利中土，具有調節氣機、疏利肝膽、理氣解郁的作用，《西方子明堂灸經》中云：“膽俞二穴……理心脹滿……胸脅不能轉側”[18]。兩穴相配，可調節臟腑功能，增強活血化瘀、疏肝解郁之功，使氣順血調。雷麗芳等[19]對腦卒中患者在情志調護基礎上結合艾灸四花穴，發現能很好地改善卒中后患者的心理狀態，且能預防腦卒中后抑郁癥的發生。薛廣生[20]用針刺四花穴治療抑郁癥54例，發現總有效率達96%。本研究使用活血解郁湯聯合針刺四花穴治療腦卒中后抑郁患者，發現其可有效提高患者治療后的血漿 5-HT、DA、NE水平，降低HAMD 評分，提高患者生活質量評分，說明活血解郁湯聯合針刺四花穴可明顯改善腦卒中后抑郁患者的抑郁狀態及日常生活質量,且能明顯提高患者血漿中 5-HT、DA含量,其療效優于傳統藥物治療。